Angina Pectoris

Klachten die veroorzaakt worden door hypoxemie van het myocard en zich uiten in geval van lichamelijke inspanning, emoties, koude of na een zware maaltijd.

De klachten verdwijnen binnen 15 minuten of na gebruik van een nitraat.

• Klasse I
  • Geen klachten of alleen klachten bij excessieve inspanning
• Klasse II
  • Geen klachten in het dagelijks leven
• Klasse III
  • Klachten bij normale dagelijkse activiteit
• Klasse IV
  • Klachten bij geringe inspanningen en in rust

We spreken van stabiele angina pectoris wanneer de klachten

• Optreden gedurende langere tijd, bij herhaling, bij dezelfde mate van inspanning of bezigheid
• Meestal veroorzaakt door belangrijk obstructief coronairlijden op basis van atherosclerose (geeft ischemie van het myocard)

We spreken van instabiele angina pectoris wanneer de klachten

• Optreden in rust
• Optreden binnen 2 weken na een AMI
• Optreden binnen 2 weken na een PTCA
• Recent ontstaan zijn (< 2 maanden), ernstig zijn (bij normale dagelijske activiteiten) en > 3 x dd voorkomen
• Duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen;
• Typische AP:
  • 3 symptomen aanwezig
• Atypische AP:
  • 2 van de 3 symptomen aanwezig
• Aspecifieke thoracale pijn:
  • 1 of geen van de 3 symptomen aanwezig

Anamnese

• Aard
• Uitlokkende factoren
• Begeleidende vegetatieve verschijnselen
• Duur
• Voorgeschiedenis
• Overige risicofactoren nagaan

KOZ

• BD
• pols
• auscultatie van hart en longen

Diagnose

• Retrosternale klachten EN
• Provocatie door lichamelijke inspanning, emoties, koude of na een zware maaltijd EN
• Verdwijnen binnen 15 minuten of na gebruik van een nitraat

Differentiaal diagnose

• Myogene of costosternale last
• Gastro-intestinale last
• Pulmunale last
• Functionele - nerveuze last

Aanvullende onderzoeken

• De anamnese is het belangrijkste onderdeel van de diagnosestelling!
• Eventueel: Hb en TSH bepalen
• Eventueel:
  • Inspannings-ECG (sens 45 - 50%, spec 85 - 90%)
  • Dus alleen nuttig bij mensen met een intermediaire voorafkans op coronairsclerose.
  • Contra-indicaties voor inspannings-ECG:
    • AMI
    • instabiele AP
    • manifest corfalen
    • myocarditis
    • recente pulmonale embolie of trombose
    • ernstige aortaklepstenose
    • hypertrofische cardiomyopathie
    • ernstige hypertensie
    • linker bundeltak blok (LBTB).

Behandeling

• Bij onduidelijke diagnose:
  • Acetylsalicylzuur 80 mg, 1 x 1 t dd + Isosorbidedinitraat 5 mg SL als aanvalsmedicatie
• Aanvalsbehandeling:
  • Nitroglycerine Spray (Isosorbidedinitraat 5 mg SL, Cedocard) , 1 x spuiten (max. 2 x te herhalen)
  • Uitkijken voor onderwandinfarct
  • (re ventrikel: juist niet gebaat bij verlagen van preload)
• Niet-medicamenteus
  • Rookstop
  • Trainingsprogramma (3 x per week > 20 minuten)
  • Gezonde voeding
  • Afvallen
  • Alcoholbeperking
• Medicamenteus
  • Acetylsalicylzuur 80 mg , 1 x 1 t dd + Isosorbidedinitraat 5 mg SL als aanvals medicatie
  • Bij allergie of contraindicatie voor acetylsalicylzuur:
    • Clopidogrel 75 mg , 1 x 1 t dd
• Bij > 2 aanvallen per week
  • Eerste keuze Cardioselectieve betablokkers
    • Metoprolol 50 - 200 mg , 1 x 1 t dd
  • Tweede keuze Langwerkende nitraten
    • Minitran 5, 10 of 15 , 16 uur op en 8 uur af, te beginnen met de Minitran 5
  • Derde keuze Calciumantagonisten
    • Diltiazem 120 mg Retard , 1 x 1 t dd
• Bij klachten ondanks optimale dosering van één medicament.
  • Combinatiebehandeling (aanvalsbehandeling met ISDN voortzetten):
  • Combineer bètablokker en langwerkende nitraten met gereguleerde afgifte

Opvolging

• Wekelijks controleren tot een stabiele werking, later jaarlijks.

Verwijzen

• Angorklachten die niet verdwijnen met nitraten of niet afnemen in rust:
  • Spoed
• Instabiele AP zonder klachten in rust
  • Binnen 24 uur
• Klasse III klachten die ondanks behandeling met twee middelen blijven bestaan
• Patiënten met atypische AP en een intermediaire kans of coronairsclerose bij wie een inspannings-ECG niet tot de mogelijkheden behoort
• Patiënten met een fors afwijkend inspannings-ECG
• Patiënten met AP en chronisch hartfalen