Neuropatische pijn

Hoe neuropatische pijn detecteren?

Medicamenteuze behandeling van neuropatische pijn

Eerste keuze

• Anti-epileptica pregabaline (Lyrica) en gabapentine (Neurontin)
• Tricyclische antidepressiva (TCA's) Amitriptyline (Redomex) en nortriptyline (Nortrilen)
• Serotonine noradrenaline reuptake inhibitoren (SNRI's) (in sommige richlijnen 2de keuze), duloxetine (Cymbalta)
• Topisch lidocaïne 5% (bij gelokaliseerde perifere pijn)
• Carbamazepine (Tegretol) (bij trigeminusneuralgie)

Tweede keuze

• Narcotische analgetica zoals tramadol, morfine, fentanyl, oxycodone, ...

Derde keuze

• Diverse geneesmiddelen zoals andere antidepressiva (bupropion, citalopram, paroxetine), canabinoïden, andere anti-epileptica (lamotrigine, oxcarbazepine, topiramaat, valproaat) en topisch capsaïcine

Keuze in functie van het type neuropatische pijn

Diabetische neuropathie

• Amitriptyline (Redomex)
• Duloxetine (Cymbalta)
• Gabapentine (Neurontin)
• Pregabaline (Lyrica)

Postherpetische neuralgie

• Amitriptyline (Redomex)
• Gabapentine (Neurontin)
• Pregabaline (Lyrica)
• Lidocaïne 5% pleister

Trigeminusneuralgie

• Carbamazepine (Tegretol)
• (eventueel oxcarbazepine)

Centrale neuropatische pijn

• Pregabaline (Lyrica)
• Amitriptyline (Redomex)
• Gabapentine (Neurontin)

Keuze in functie van het patiëntenprofiel

Oudere patiënt

• Beter wel: Pregabaline (Lyrica), Gabapentine (Neurontin), Duloxetine (Cymbalta)
• Beter niet: Amitriptyline (Redomex)

Patiënt die gepolymediceerd is

• Beter wel: Pregabaline (Lyrica), Gabapentine (Neurontin)
• Beter niet: Amitriptyline (Redomex), Duloxetine (Cymbalta)

Patiënt met CV aandoeningen

• Beter wel: Pregabaline (Lyrica), Gabapentine (Neurontin)
• Beter niet: Amitriptyline (Redomex), Duloxetine (Cymbalta) (bij ongecontroleerde hypertensie)

Patiënt met leverinsufficiëntie

• Beter wel: Pregabaline (Lyrica) , Gabapentine (Neurontin)
• Beter niet: Duloxetine (Cymbalta)

Patiënt met nierinsufficiëntie

• Beter wel: Pregabaline (Lyrica) (mits dosisaanpassing), Gabapentine (Neurontin) (mits dosisaanpassing)
• Beter niet: Duloxetine (Cymbalta)

Patiënt die nog andere pijnstillende medicatie zoals NSAID's en tramadol neemt

• Beter wel: Pregabaline (Lyrica) , Gabapentine (Neurontin)
• Beter niet: Duloxetine (Cymbalta), Amitriptyline (Redomex), Venlafaxine (Efexor)

Keuze in functie van het interactieprofiel

Amitriptyline (Redomex)

• Opgepast met:
  • Anticholinergica (geeft versterkte anticholinerge bijwerkingen: droge mond, tachycardie, constipatie en urineretentie)
  • SSRI's, MAO-inhibitoren, SNRI's, carbamazepine, oxcarbazepine, antipsychotica, opioïden, lithium & duloxetine (risico op Serotoninesyndroom: diarree, beven, zweten, tachycardie, verwardheid en agitatie)
  • QT-verlengende stoffen zoals amiodarone, sotalol, macroliden, antimycotica, triptanen & antipsychotica (risico op aritmieën, ventrikeltachycardie)

Duloxetine (Cymbalta)

• Opgepast met:
  • SSRI's, MAO-inhibitoren, SNRI's, carbamazepine, oxcarbazepine, antipsychotica, opioïden & lithium (risico op Serotoninesyndroom: diarree, beven, zweten, tachycardie, verwardheid en agitatie)
  • SSRI's, NSAID's, antipsychotica, opioïden, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine, diuretica (risico op hyponatriëmie)
  • alcohol, valproaat & clavulaanzuur (risico op leverschade)
  • anti-aggregantia (risico op bloedingen)
  • CYP1A1-inhibitoren (risico op verhoogde duloxetinespiegel)
  • CYP1A2-inductoren (risico op verminderde werking)
  • CYP2D6-substraten (remming afbraak)

Pregabaline (Lyrica)

• Opgepast met: sederende middelen zoals oxycodone, alcohol en benzodiazepines (lorazepam wordt specifiek in de bijsluiter vermeld) (risico op versterkte CZS-onderdrukkende werking (effect op ademhaling, cognitieve functies en grove motoriek)

Gabapentine (Neurontin)

• Opgepast met: Antacida (verminderde resorptie, interval van 2u laten tussen beide innames) , opioïden (versterkte analgetische werking, opletten voor tekenen van CZS-depressie zoals slaperigheid - indien nodig dosis aanpassen van één van beide geneesmiddelen)

!! Langzaam optritreren is de boodschap !!!

TCA's amitriptyline (Redomex) & nortriptiline (Nortrilen)

• Startdosis: 25mg (voor het slapen)
• Titratie: verhogen met 25 mg/d elke 3 tot 7 dagen
• Maximale dosis: 150 mg

SNRI's Duloxetine (Cymbalta)

• startdosis: 30 mg 1x/d
• Titratie: verhogen tot 60 mg 1x /d (30mg gedurende 1 week, vervolgens 60 mg als onderhoudsdosis)
• Maximale dosis: 120 mg

Gabapentine (Neurontin)

• Startdosis:
  • Dag 1: 300 mg 1x/d
  • Dag 2: 300 mg 2x/d
  • Dag 3: 300 mg 3x/d
• Titratie: Verhogen met 300mg /d elke 2 tot 3 dagen
• Maximale dosis: 3600 mg (1200 mg 3x/d)

Pregabaline (Lyrica)

• Startdosis: 75 mg 1x 's avonds
• Titratie: langzaam verhogen tot de maximale dosis
• Maximale dosis: 600 mg/d (300 mg 2x/d)
• Bij blijvende nachtelijke pijn associëren van Redomex 10 tot 25mg voor het slapen gaan.

Beschikbare verpakkingen van Lyria (november 2018)

Pregabaline

harde caps.

• 100 x 25 mg € 15,06
• 14 x 75 mg € 19,33 (! niet terugbetaald !)
• 56 x 75 mg € 16,07
• 200 x 75 mg € 45,82
• 56 x 150 mg € 21,75
• 200 x 150 mg € 79,10
• 56 x 300 mg € 37,98
• 200 x 300 mg € 113,83

Recente schrappingen

• Lyrica harde caps. 14 x 150 mg (niet terugbetaald)
• Lyrica harde caps. 14 x 300 mg (niet terugbetaald)