Hyperthyreoïdie

Klachten

Thermostaat te hoog, metabolisme verhoogd:

Nervositeit
Gewichtsverlies
Diarree
Hyperkinesie
Vermoeidheid
Warme, vochtige huid, overmatig transpireren
Exoftalmus, pijn in/achter ogen, lichtschuwheid, verminderde visus
Struma
Tachycardie
Tremor van de handen
Menstruatiestoornissen

Hyerthyreodie bij bejaarden:

Diagnostische triggers:

Resistente voorkamerfibrillatie en hartfalen
Anorexie, braken, constipatie en vermageren zonder andere aanwijsbare oorzaak
Acute verwardheid of snel evoluerend dementieel beeld
Depressie met uitgesproken apathie
Volume afwijking

Thyreotoxische storm:

Symptomen van hyperthyreoïdie + koorts, hartritmestoornissen, psychose en daling

Ziekte van Graves
- 70-80% de oorzaak van hyperthyreoïdie
- auto-immmuunziekte, remissiekand 25%
- aanwezigheid van TSH-R-antistoffen (stimuleren productie van T4)
- vnl. bij vrouwen van 20-40j
- 60% heeft een diffuus struma
Toxisch (Multi)nodulair struma
- 10-15% de oorzaak van hyperthyreoïdie, bij ouderen de meest voorkomende oorzaak (50j)
Subacute thyreoïditis - ziekte van De Quervain
virale ontsteking: hevige pijn thv de SK, koorts, koude rillingen, malaise
tijdelijke thyreotoxicose gedurende enkele maanden
een verhoging van sedimentatie en leukocytose
Toxisch adenoom
zeldzaam
autonoom functionerende benigne tumor (solitaire SKnodus)
Iatrogene oorzaken
- lithium, jodiumhoudend contraststof of jodiumhoudende medicatie (amiadoron)
Stille of pijnloze lymfocytaire thyreoïditis
- Postpartum thyreoïditis
Bij kinderwens:
- ZWS uitstellen totdat hyperthyreoïdie goed gereguleerd is

Anamnese

Heelkunde in halsregio
Behandeling voor hyperthyreoïdie
Recente partus
Postpartale hypothyreoïditis in de voorgeschiedenis
Auto-immuunaandoeningen (diabetes type I)
Syndroom van Down
Medicatie
Familieanamnese

KOZ

Wordt door de NHG niet nader gespecificeerd. De waarde van palpatie wordt in een voetnoot overschat genoemd. Het diagnostisch kompas noemt inspectie van hals, huid, ogen, palpatie van de hals, de achillespeesreflex en bloeddruk en pols zonder positief of negatief predictieve waarden te noemen.

KOZ van de SK + pols + hartauscultatie

Bij (vermoeden) van een SK aandoening
Zwelling in de hals zichtbaar, knobbel voelbaar (door pt of HA) of pijnklachten in de SK regio

Bepaling TSH bij

Vermoeden SK-functiestoornis
Onbegrepen klachten
Onbegrepen vermagering, gewichtstoename, hartfalen, atriumfibrileren en dementie
Vermoeden van familaire hypercholesterolemie

Bij afwijkende TSH: vrije-T4 bepaling

Op indicatie TSH-R antistoffen, sedimentatie en leukocyten
Hyperthyreoïdie:
- TSH daling + Vrij T4 stijging
Subklinische hyperthyreoïdie:
- TSH daling+ Vrij T4 nl

Echografisch OZ op indicatie

Scintigrafie:

Aangewezen bij vergrote SK en onregelmatig struma of palpabele nodus
Bij hyperthyreoïdie waarvan na laboratoriumbepalingen nog geen etiologische diagnose gesteld is, gebeurt een scan. Hierbij is differentiatie mogelijk tussen Morbus Graves, een (multi)nodulair struma, lymfocytaire thyreoïditis en een toxisch adenoom.
Echter de diagnose schildklierkanker kan onvoldoende worden uitgesloten! Dit betekent dat de diagnose hyperthyreoïdie zonder de ziekten van Graves en De Quervain het vertrek van de patiënt uit de eerste lijn aankondigt.

Extra laboratoriumonderzoek

Bij aanwijzing uit anamnese en klinisch onderzoek TSH
Bij koorts en malaise BSE en leucocyten
Bij zwangeren vrouwen met thyreoïditis in VG TSI
Bij anamnestisch vermoeden van Morbus Graves TSI

We stellen een behandeling in in het geval van Morbus Graves.

Beleid

Stille of pijnloze lymfocytaire thyreoïditis + subacute thyreoïditis (De Quervain):
- Geen indicatie voor medicamenteuze remming van SK,
- Bij hartkloppingen: bètablokker
Ziekte van Graves of multinodulair struma:
- Voorlichting
  - Aan de volgende punten wordt aandacht besteed:
    - Natuurlijk beloop: 20% kans op spontane remissie
    - Behandelopties
    - Roken verhoogt kans op het ontstaan en verergeren van de oftalmopathie!
- Medicamenteuze therapie (Morbus Graves)
  - Bij 40 – 50% kan langdurige remissie verwacht worden na 12 maanden van medicamenteuze behandeling. We kiezen voor de meest veilige methode: de combinatiemethode.
  - Combinatie- of titratiemethode:
    - SK eerst volledig stilleggen waarna levothyroxine wordt bijgegeven

Combinatiemethode:

Start
Thiamazol (Strumazol), 1 x 30 mg dd, deze dosering blijft de gehele behandeling onveranderd.
- Interacties en bijwerkingen van thiamazol
  - In 1 tot 5% ziet men koorts, nausea, exantheem, paraesthesieën, artralgieën en voorbijgaande leucopenie.
  - In 0,2 tot 0,5% van de patiënten ontstaat granulocytose in de eerste drie maanden. Routinematige screening van het bloedbeeld is zinloos, want de agranulocytose kan zeer plots beginnen. Patiënten worden hierover geïnformeerd en de klachten (koorts en keelpijn) worden uitgelegd.
  - Verminderde werking van orale anticoaggulantia kan optreden en de trombosedienst wordt gewaarschuwd.
Voeg een bètablokker toe (Metoprolol met vertraagde afgifte 1x/d 100mg) ged. de eerste 6w tot afname van klachten, bouw vervolgens bètablokker af
Na 6 weken
Controleer de T4 (niet de TSH). Is deze nog niet gedaald, controleer dan zes weken later nogmaals.
Start als vrij T4 nl is met Levothyroxine (L-ythyroxine): 1 x 1,6 μg/kg dd ‘s morgens op een nuchtere maag (100-125 microg 1x/d)
Na 12 weken
Controleer de T4 en stel de dosis levothyroxine bij (op geleide van het TSH en vrije T4)
Controles
Driemaandelijks gedurende het eerste jaar bij goede instelling. Hierbij wordt de TSH bepaald.
Na een jaar
Bij (multi)nodulair struma:
- levenslange behandeling:
Bij Graves:
- Staak medicatie in 1 keer, 1 jaar na het bereiken van euthyreoïdie
- co 6 weken na staken van de R/ het TSH en vrij T4
Recidief
- Als een recidief uitblijft wordt de patiënt nog enkele malen (voorstel: jaarlijks gecontroleerd).
- Bij een recidief kan men kiezen voor:
  - levenslange combinatietherapie met thiamazol en levothyroxine.
  - radioactief iodium
  - Bij de afweging spelen factoren als het risico op een hypothyreoïdie ten gevolge van het radioactieve iodium, de bijwerkingen van medicatie en dergelijke een rol.

Radioactief jodium:
- bij R/ van multinodulair struma
Hemithyreoïdectomie:
- bij single nodus

Verwijzen

Koude nodus op de schildklierscan (hoewel deze bevinding extreem toevallig zou zijn bij de ziekte van Graves of De Quervain)
Palpabele nodus bij Morbus Graves
Centraal probleem
Cardiaal probleem (AF, angina pectoris)
Zwangerschap en lactatie / kinderwens
Oftalmopathie
Vermoeden van een thyreotoxische storm`
Toxisch adenoom
Patiënten die opteren voor behandeling met radioactief iodium of chirurgie
Patiënten die amiodarone gebruiken
Iatrogene hyperthyreoïdie

Google Sites

Report abuse