Chronische lage rugpijn

• Bij 20% tot 37% van de patiënten met chronische lage rugpijn is er naast een nociceptieve component ook een neuropatische component aanwezig. Pijnbehandeling op 2 vlakken - nociceptief én neuropatisch- kan voor deze patiënten dan ook voor een betere pijncontrole zorgen.

Wat is chronische lage rugpijn en hoe wordt het veroorzaakt?

Chronische lage rugpijn is doorgaans een gemengde pijn, met zowel nociceptieve als neuropatische component:

• De nociceptieve component vloeit voort vanuit weefselschade, wat leidt tot een inflammatoire respons.
• De neuropatische component kan het gevolg zijn van:
  • Beschadiging van nociceptieve zenuwvezels in een degenererende tussenwervelschijf.
  • Mechanische compressie van een zenuwwortel
  • Beschadiging van de zenuwwortel door inflammatoire stoffen

Hoe kan u de differentiële diagnose maken tussen zuivere nociceptieve pijn en gemengde pijn?

Let op de volgende woorden die uw patiënt gebruikt om de pijn te omschrijven:

• Dof, kloppend, vaak uitgelokt door een kleine beweging of lichte druk op de rug wijzen op nociceptieve pijn.
• Neemt uw patiënt de woorden 'branderig, stekend, prikkelend,tintelend, "elektrische schok"-achtig of verdoofd' in de mond, dan is er wellicht een neuropatische pijncomponent bij betrokken. Ook uitstraling naar de benen wijst in die richting
• Voor een snelle diagnose van neuropatische pijn in de eerste lijn zijn vragenlijsten zoals de DN4 (Douleur Neuropatique en 4 questions) en painDETECT beschikbaar:
  • De DN4- vragenlijst bestaat uit 7 items die door de patiënt zelf kunnen ingevuld worden en 3 items waarvoor een kort KOZ nodig is.
  • Bij de painDETECT vragenlijst gebeurt diagnose van neuropatische pijn enkel op basis van zelfrapportage van de patiënt.
  • De PainDETECT is als enige vragenlijst specifiek gevalideerd bij patiënten met lage rugpijn

Onderwerp uw patiënt aan een kort neurologisch onderzoek

• Straalt de pijn uit naar het been? (unilateraal)?
• Is de pijn in het been erger dan in de lage rug?
• Volgt de pijn een typisch dermatomale verdeling?
• Verergert de pijn met hoesten, niezen of krachtsinspanning?

Pas de proef van Lasègue toe

• De proef van Lasègue is negatief wanneer men het gestrekt been 70 graden of verder kan heffen zonder dat de patiënt pijn voelt. In dat geval moet een andere oorzaak van de lage rugpijn overwogen worden. De test is positief als de patiënt bij minder dan 60-70 graden heffing ischiaspijn ervaart. De sensitiviteit van deze proef bij ischiasklachten is 0,80-0,95, de specificiteit rond de 0,4 voor de diagnose rughernia
• Bij niet lenige mensen (maar ook bij bijvoorbeeld veel voetballers) is een vals positieve proef van Lasègue mogelijk. De pijn die ze hierbij voelen zit in de rekking van de pezen en spieren van de achterkant van het bovenbeen (de hamstrings), niet in de zenuw. Hier spreekt men van "tight hamstrings".

Wees aandachtig voor typische symptomen van neuropatische pijn zoals een verdoofd gevoel, paresthesie, hyperalgesie en allodynie

• Onderstaande tabel geeft een overzicht van de symptomen en hoe u ze met simpele handelingen tijdens de consultatie kan uitlokken en beoordelen.

Verwijs de patiënt evt. door voor specifieke diagnostische testen

• Doorverwijzing voor radiologisch onderzoek is vooral nuttig bij vermoeden van een ernstige onderliggende ziekte, duidelijke symptomen van radiculopathie of spinale stenose en bij patiënten met ernstige symptomen die niet reageren op een behandeling van gemiddeld 6 tot 8 weken.

Medicamenteuze behandeling

Lage rugpijn die veroorzaakt wordt door een nociceptieve én een neuropatische component vereist een tweeledige behandeling:

Voor de nociceptieve compondent:

• een klassieke pijnstiller (Paracetamol/NSAID)
• en/of opioïden

EN

Voor de neuropatische component

• Pregabaline (Lyrica) en gabapentine (Neurontin).
  • Lyrica is veilig in combinatie met NSAID's en tramadol
  • Naast de analgetische werking heeft Lyrica eveneens een anxiolytische werking. Er is een positief effect van Lyrica op co-morbide angst, depressie en slaapstoornissen bij lage rugpijn.
  • Lyrica optitreren draagt bij tot therapietrouw. Té snel en té hoog doseren van geneesmiddelen voor neuropathie kan ongewenste effecten uitlokken. Optitreren gebeurt in functie van de tolerabiliteit en efficiëntie bij de individuele patiënt. De maximale dagdosis is 600 mg (2x 300 mg)
  • Startdosis bedraagt 75 mg , 1x 's avonds. Langzaam optitreren tot max dagdosis (600 mg per dag /300 mg 2x per dag)
• Amitriptyline (Redomex) en nortriptyline (Nortrilen)(TCA's)
• SNRI's (serotonine noradrenaline reuptake inhibitoren) : Niet alle geneesmiddelen in deze categorie die beschikbaar zijn op de markt hebben (alle) neuropatische pijnindicaties)
• Lidocaïnepleister

!! Opgepast !! Niet alle combinaties zijn zonder gevaar. De combinatie amitriptyline of duloxetine samen met opioïden ligt soms aan de basis van het serotoninerg syndroom. Check daarom altijd de bijsluiter alvorens combinaties op te starten!