Overzicht pijnmedicatie

Acute pijn

• Bij acute pijn tracht men eerst de oorzaak te achterhalen en te behandelen, maar dit mag geen uitstel geven voor adequate pijnstilling.
• Paracetamol wordt bij acute pijn algemeen als eerste stap beschouwd.
• Voor niet-gecompliceerde acute lage rugpijn ligt de nadruk op niet-medicamenteuze behandeling: centraal staat hierbij de patiënt geruststellen en aanmoedigen tot bewegen. Paracetamol is soms onvoldoende werkzaam bij patiënten met acute lage rugpijn. Bij ernstige klachten kunnen NSAID’s worden overwogen.
• Acute jichtopstoot: meestal worden NSAID’s in eerste instantie gebruikt.
• Acute spanningshoofdpijn blijken paracetamol, acetylsalicylzuur en NSAID's werkzaam, waarbij paracetamol omwille van een beter veiligheidsprofiel te verkiezen is.
• In verband met migraine: Als eerste stap zal een migraine-aanval aangepakt worden met paracetamol of acetylsalicylzuur, al dan niet in combinatie met een anti-emeticum. NSAID’s kunnen als tweede optie gebruikt worden.
• De aanpak van acute viscerale pijn en abdominale krampen is niet goed onderbouwd, met uitzondering van NSAID's en opioïden bij nierkolieken. Ook bij galblaaskolieken worden op basis van enkele studies NSAID's aangeraden. Voor darmkolieken worden soms, zonder veel evidentie, spasmolytica (Buscopan, spasmomen) gegeven.

Moleculen voornamelijk gebruikt in de behandeling van nociceptieve pijn

• Paracetamol
  • Overweeg paracetamol (een dosis van 1000 tot 4000 mg/dag) alleen of in combinatie met NSAID's voor de behandeling van pijn bij patiënten met artrose, rekening houdend met het gevaar van overdosis!
  • Dafalgan, Perdolan, Algostase, ...
  • Bij chronische pijn is gebruik van pijnstillers volgens een vast tijdsschema te verkiezen: men wacht niet tot de pijn opnieuw optreedt. Ook hier gebruikt men zo mogelijk eerst paracetamol, tot 3 à 4 x 1 g per dag bij de gezonde volwassene, minder bij zeer magere volwassenen (<50 kg), bij hoogbejaarde personen en bij alcoholisme, chronische ondervoeding, lever- of nierinsufficiëntie.
  • In principe zijn combinatiepreparaten te vermijden wegens een grotere kans op ongewenste effecten en meer risico bij intoxicaties. Bij patiënten met te weinig effect van paracetamol kan associëren van codeïne aan paracetamol nuttig zijn, eventueel in een vaste associatie; de dosis codeïne dient hoog genoeg te zijn (voor een volwassene 30 mg codeïne of meer per dosis).
  • CAVE: Chronisch gebruik van pijnstillers bij patiënten met migraine of spanningshoofpijn kan leiden tot medicatie-afhankelijke hoofdpijn!!
• Systemische NSAID's
  • Overweeg NSAID's voor de behandeling van aspecifieke chronische lagerugpijn.
  • Diclofenac (Voltaren) , Ibuporfen (Brufen) , Meloxicam (Mobic), Alternatief Gambaran
  • Minder effectief : acetylsalicylzuur (aspro aspirine, etc)
• Topische/lokale NSAID's
  • Voltaren gel, Fastum gel, Diclofast spray, ...
  • Overweeg topische NSAID's (zalf) voor de behandeling van patiënten met chronische musculoskeletale pijn, vooral bij die patiënten die geen orale NSAID's kunnen verdragen.
• Zwakke opioïden:
  • Codeïne , Tramadol, tradonal odis, Contramal, Tramium …
  • Paracetamol +codeïne (Algocod, dafalgan codeïne, Zaldiar, …)
  • Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nier- of leverinsufficiëntie omwille van een meer uitgesproken effect.
  • Stel vóór de start van een behandeling met opioïden in het kader van chronische pijn realistische doelen voorop qua pijnverlichting en vooral qua verbetering van de functionele capaciteit in het dagelijks leven.
  • Overweeg onderbreking van de behandeling als de voordelen niet opwegen tegen de risico's.
  • De behandeling met opioïden mag slechts worden voortgezet bij klinische significante verbetering van de pijn en de functionele capaciteit.
  • !!! serotoninesyndroom bij associëren met andere stoffen met serotonerge werking (vooral MAO-inhibitoren of SSRI's)
    • Het serotoninesyndroom wordt gekenmerkt door volgende triade:
      • neuromusculaire agitatie (clonus, hyperreflexie, myoclonus, rigiditeit, tremor)
      • disfunctie van het autonome systeem (o.a. hyperthermie die soms fataal is, tachycardie), en
      • veranderde mentale status (o.a. agitatie, verwardheid).
    • Ernstige gevallen van serotoninesyndroom worden meestal gezien bij inname van twee of meer serotonerge geneesmiddelen, waarvan één meestal een MAO-inhibitor (fenelzine, moclobemide, de niet-psychotrope MAO-inhibitoren linezolid en methylthioniniumchloride) is. Andere geneesmiddelen die geassocieerd zijn met serotoninesyndroom, zijn vooral SSRI’s (met inbegrip van dapoxetine) en andere antidepressiva (duloxetine, venlafaxine, clomipramine, imipramine), bepaalde opioïden (fentanyl, hydromorfon, methadon, oxycodon, pentazocine, pethidine, tapentadol, tramadol), dextromethorfan, lithium, methylfenidaat, sint-janskruid, amfetaminen en derivaten (bv. ecstasy). Ook voor volgende geneesmiddelen is een risico van serotoninesyndroom gesuggereerd: de MAO-B-inhibitoren, mirtazapine, trazodon, de triptanen. Zeker de associatie van een MAO-inhibitor met een SSRI moet vermeden worden.
• Sterke opioïden
  • Pleisters : Durogesic, Transtec, Fentanyl, ...
  • (Smelt) Tabletten : Oxynorm, Oxycontin, MS Direct, MS Contin, Dipidolor, ... ( Cave erg verslavend!), ..
  • Druppels: Valtran ( Cave erg verslavend!)
  • Informeer patiënten die sterke opioïden voorgeschreven krijgen over de risico's van de meest voorkomende bijwerkingen zoals misselijkheid en obstipatie.
  • Sterke opioïden zijn GEEN optie in de behandeling van neuropathische pijn noch van een acute pijnepisode bij een chronische pijnpatiënt
  • Geef bij opstart van een behandeling met opioïden voor chronische pijn de voorkeur aan opioïden met onmiddellijke afgifte in plaats van aan opioïden met lange werkingsduur. Schrijf de minimale werkzame dosis voor. Drijf bij lagedosistitratie de dagelijkse dosis geleidelijk op.
  • !! CAVE: serotoninesyndroom bij associëren met andere stoffen met serotonerge werking (vooral MAO-inhibitoren of SSRI's)

Moleculen voornamelijk gebruikt in de behandeling van neuropatische pijn

• Anti-epileptica
  • Gabapentine (Neurontin) en pregabaline (Lyrica)
  • Gabapentine (Neurontin) (getitreerd tot ten minste 1200 mg per dag) kan worden overwogen voor de behandeling van neuropathische pijn.
  • Pregabaline (Lyrica) (getitreerd tot ten minste 300 mg per dag) kan worden overwogen voor de behandeling van neuropathische pijn bij falende medicamenteuze eerstelijnsbehandelingen en voor de behandeling van fibromyalgie.
• Antidepressiva
  • Tricyclische antidepressiva
    • Amitriptyline (Redomex) (25-125 mg/dag) wordt aanbevolen voor de behandeling van neuropathische pijn en fibromyalgie.
  • SNRI's
    • Duloxetine (Cymbalta) (60 mg/dag) komt in aanmerking voor de behandeling van diabetische neuropathie en in mindere mate voor met fibromyalgie geassocieerde pijn.

Contra indicaties voor opioïden

• Acute respiratoire depressie, acute astma-aanval, ernstig COPD; coma; verhoogde intracraniële druk; patiënten met risico van paralytische ileus.
• Codeïne: vrouwen die borstvoeding geven; kinderen en adolescenten tot 18 jaar wanneer gebruikt bij pijn na tonsillectomie en/of adenoïdectomie die gebeurde omwille van slaapapneu;
• Methadon: ook risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus).
• Tramadol: ook niet-gecontroleerde epilepsie.

Ongewenste effecten van opioïden

• Obstipatie; er treedt hiervoor geen tolerantie op.
• Sedatie die vooral de eerste dagen aanwezig is (met mogelijk impact op veiligheid in verkeer of werk). Bij sedatie die lang aanhoudt of opnieuw optreedt, alsook bij respiratoire depressie, moet gedacht worden aan overdosering, vertraagde afbraak of potentialisatie door interactie met andere geneesmiddelen.
• Euforie.
• Nausea en braken, vooral door de krachtige analgetica, in de eerste weken van de behandeling of bij te snel verhogen van de dosis.
• Orthostatische hypotensie.
• Respiratoire depressie, vooral met de krachtige opioïden.
• Zweten.
• Pylorusspasme, contractie van de galwegen en van de sfincter van Oddi.
• Opioïd-geïnduceerde hyperalgesie: goed aangetoond bij gebruik van opioïden bij acute postoperatieve pijn, meer controversieel maar ook mogelijk bij gebruik bij chronische pijn.
• Tolerantie voor de therapeutische en de ongewenste effecten, naargelang dosis en duur van toediening; het obstiperend effect blijft wel bestaan. Dosisverhoging is vereist om te compenseren voor de tolerantie.
• Psychische afhankelijkheid, tot toxicomanie.
• Lichamelijke afhankelijkheid bij langdurig gebruik, met ontwenningsverschijnselen bij plots onderbreken van de behandeling. Dit risico bestaat voor alle opioïden. Bij stoppen van de behandeling moet de dosis steeds progressief worden verminderd.
• Morfine: ook stijging van de intracraniële druk is gesuggereerd.
• Tramadol: ook anafylactische reacties, monddroogte, vertigo, beven, hypoglykemie; ook convulsies, vooral bij patiënten met epilepsie of die andere epileptogene geneesmiddelen nemen