Obstipatie

De Rome-II-criteria:

Er is sprake van obstipatie bij volwassenen bij ten minste twee symptomen:

• Defecatiefrequentie ≤ 2 per week
• Hard persen tijdens defecatie
• Harde en/of keutelige defecatie
• Gevoel van incomplete defecatie
• Gevoel van anorectale obstructie/blockade
• Digitale handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen

Er is sprake van obstipatie bij kinderen bij ten minste twee symptomen:

• Defecatiefrequentie ≤ 2 per week
• Ophouden van ontlasting
• Pijnlijke, harde of keutelige defecatie
• Grote hoeveelheid in luier of toilet
• Grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum
• Fecale incontinentie ≥ 1 episode per week (indien zindelijk)

Volgense de Rome-II-criteria heeft 10-30% van de bevolking op enig moment last van obstipatie.

Er is sprake van functionele obstipatie wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende somatische oorzaak. Bij kinderen is obstipatie quasi ALTIJD functioneel.

Overloopdiarree is diarree die voorkomt bij fecale impactie, vooral bij kinderen en ouderen, en is een uiting van ernstige obstipatie.

Oorzaken

Volwassenen

1. Obstipatie door een onderliggende somatische oorzaak

• Colorectaal carcinoom
  • Zelden obstipatie als eerste presentatie
• Mechanische ileus
  • Toenemende buikpijn, opzetten van de buik en (fecaal) braken
• Paralytische ileus
  • Na intra-abdominale ingrepen, bij peritonitis en als zeldzame complicatie van medicamenten
• Medicamenten
  • Opioïden
  • SSRI’s
  • anti-epileptica
  • bisfosfonaten
  • ijzer- en calciumpreparaten
  • calciumantagonisten
  • NSAID’s
  • diuretica
  • aluminiumbevattende antacida
  • anticholinergica
• Metabole aandoeningen
  • Hypothyreoïdie
  • Diabetes mellitus (neuropathie)
• Zwangerschap (progesterone)
• (Uro)gynaecologische ingreep
• Rectocoele
• Aambeien
• Neurodeg. aandoeningen
  • Parkinson
  • Multipele sclerose
  • Dwarslaesie
  • ...

2. Functionele obstipatie

• Weinig lichaamsbeweging
• Weinig drinken
• Onvoldoende vezelinname
• Niet toegeven aan defecatiedrang
• Slecht zittend gebit
• Verslapte buikspieren

3. Obstipatie door motiliteitsstoornissen van het colon of rectum

• IBS
• 'slow transit'- obstipatie
• outlet obstruction (rectale obstipatie, dyschezie): wordt vaak gezien bij ouderen, feces hoopt zich op in het rectum, rectum zet uit en uiteindelijk ontstaat fecale impactie in een atomisch (mega)rectum

Kinderen

1. Obstipatie door een onderliggende somatische oorzaak

• Ziekte van Hirschsprung
  • Ganglioncellen ontbreken.
  • Wanneer de eerste meconiumlozing pas 48 uur na de geboorte optreedt of later, bestaat er een sterke verdenking op de ziekte van Hirschsprung.
• Afwijkingen van de wervelkolom
• Anorectale misvormingen (abnormale anus)

2. Functionele obstipatie

• Borstvoeding
• Overgang van borstvoeding naar flesvoeding
• Psychosociale oorzaken
  • Seksueel misbruik of fysiek geweld
  • Anamnestische gegevens en lichamelijk onderzoek kunnen hiervoor aanwijzingen geven, zoals smeren met ontlasting, extreme angst voor anale inspectie of rectaal toucher, littekens bij de anus en hematomen.

Anamnese

• Aanvang en duur van de klachten
• Defecatiepatroon
  • Hoeveelheid, vorm en consistentie
  • Diarree (overloopdiarree)
• Uitstelgedrag (kinderen: ophoudgedrag, benen over elkaar)
• Digitale ontruiming
• Incomplete defecatie
• Voeding (voldoende vochtinname en voldoende vezelinname)
• Pijn bij defecatie
• Rectaal bloedverlies
• Gebruik van laxantia en medicatie
• Algemene klachten:
  • toenemende buikpijn en braken, malaise, gewichtsverlies
• Aanvullende anamnese bij kinderen:
  • Tijdstip van eerste meconiumlozing
  • Overgang van borst- op flesvoeding
  • Fecale incontinentie
  • Zindelijkheidstraining
  • Ouder-kindrelatie (omgaan met klacht)
  • Verlies van dierbaren, geboorte van broer of zus

KOZ

Inspectie, auscultatie, percussie en palpatie

• Palpabele weerstanden
• Distensie abdomen
• Afwezige peristaltiek of clangor
• Peritoneale prikkeling

Inspecteer de perianale regio en laat de patiënt persen

• Fissuren
• Hemorroïden
• Prolaps van vagina en/of rectum

Rectaal toucher

• Bij aanwezigheid van rectaal bloedverlies en bij algemene klachten zoals buikpijn, malaise en gewichtsverlies

Aandachtspunten bij kinderen

• Scybala (keutelige ontlasting)
• Afwijkingen van de wervelkolom
• Anorectale misvormingen
• Overweeg een rectaal toucher
  • Aanwezigheid van palpabele harde feces geeft informatie over de diagnose obstipatie. Een lege ampul en palpatie van zachte feces in de ampul daarentegen niet.

Beleid

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

• Defecatiepatroon passend bij leeftijd
• Voeding en vochtinname
• Lichaamsbeweging

Bij kinderen:

• Poepdagboek en toilettraining

Vezels

• Organische polymeren die water vasthouden in feces
• Goede vezels
  • Zo grof mogelijk
  • Zo weinig mogelijk bewerkt (verhit)
  • Niet-oplosbare, niet-fermenteerbare, niet-viskeuze soort
    • volkoren graanproducten
    • kiwi’s
    • gekookte en afgekoelde aardappelen
    • pasta verwerkt in salades
    • niet-verwarmde cornflakes
    • muesli
    • onrijpe bananen
• Nutteloze vezels
  • Oplosbare, fermenteerbare, viskeuze soort
    • kool
    • bonen
    • appels

Vezelpreparaten

• Er zijn aanwijzingen dat vezelpreparaten (bij volwassenen psyllium) bij kinderen en volwassenen enig, zij het wisselend effect hebben op obstipatie, maar het bewijs is mager. NHG raadt deze dus niet aan.

Medicamenteuze therapie

• Na twee weken geen verbetering met niet-medicamenteuze aanpak
• Volwassenen en kinderen vanaf 1 jaar

Eerste stap

• Lactulosestroop 670 mg/ml 15-45 ml of 12-30 g poeder in 1-2 doses.
• Macrogol zonder elektrolyten (Forlax): 1-2 sachets 10 g per dag
• Macrogol met elektrolyten (Movicol): 1-4 sachets per dag

Werken binnen 1 tot 2 dagen, kunnen best in 1 dosering 's morgens ingenomen worden.

info uit kleine kwalen: Macrogol (1-3 zakjes per dag verdient de voorkeur boven lactulose omdat hier geen gewenning wordt aangetoond en minder bijwerkingen (flatulentie) zou hebben.

Tweede stap

• Switch naar het andere middel in de eerste stap

Derde stap

• Bisacodyl 5–10 mg ‘s avonds
  • werkt na 5 tot 10u, wordt best 's avonds ingenomen, rectaal werkt bisacodyl al na 15 tot 60 minuten
• of Magnesiumoxide 2-5 g per dag
  • Hoewel langdurig gebruik bij kinderen kan lijden tot hypermagnesiemie.
• of Sennosiden
  • Hoewel de bijwerkingen op lange termijn onduidelijk zijn zodat terughoudendheid bij gebruik geadviseerd wordt.

Faecale impactie

• Harde massa palpabel in de onderbuik en/of uitgezet rectum met grote hoeveelheid ontlasting bij rectaal toucher
• Eerste en enige stap
  • Bisacodyl zetpil
    • 3-10 jaar: 5 mg/dag in 1 dosis
    • 10-18 jaar: 5-10 mg/dag in 1 dosis
  • Microlax klysma
    • < 1 jaar: een halve
    • > 1 jaar:een hele
  • Colex klysma
    • < 6 jaar:een halve
    • > 6 jaar:een hele
  • Macrogol tot 8 zakjes per dag
    • innemen binnen 6 uur, gedurende maximaal 3 dagen (bij verminderde cardiovasculaire functie maximaal 2 sachets per uur) of rectale medicatie.
      • Laxido: 8 zakjes oplossen en binnen het uur opdrinken. Daarna 1 à2 per dag
        • Overweeg ook rectale medicatie indien na 3 dagen orale therapie bij ernstige klachten geen defecatie heeft plaatsgevonden.

Zwangerschap is geen contra-indicatie voor het gebruik van lactulose en macrogol.

Controle

• Bij voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen controle na 2 weken
• Na het starten van de medicamenteuze behandeling controle na 3 dagen tot 2 weken (afhankelijk van klachten)

Verwijzen

• Aanwijzingen ileus of maligniteit
  • Naar chirurg of internist.
• Behandeling onvoldoende werkzaam
  • Naar MDL-arts/internist; kind naar kinderarts.
• Verdenking op bekkenbodempathologie
  • Naar gynaecoloog.
• Vermoeden van ziekte van Hirschsprung of anatomische afwijking
  • Naar kinderarts.
• Ondersteuning toilettraining
  • Naar jgz-verpleegkundige of kinderfysiotherapeut.
• Forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of sterk verstoorde ouder-kindinteractie rond de defecatie
  • Naar psycholoog.