论第二章 心系疾病 第三节 不寐 附：多寐

各论第二章 心系疾病 第三节 不寐 附：多寐

第三节不寐

一、概说

不寐是以不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间，深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活，工作、学习和健康。

二、沿革

不 寐在《内经》称为〝不得卧〞、〝目不瞑〞。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《素问·逆调论》记载有〝胃不和则卧不安〞。后世医家引申为凡 脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤，提出〝虚劳虚烦不得眠〞的论述，至今 临床仍有应用价值。《景岳全书•不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。后世医家认为不寐的病因与肾阴衰及阳虚有关，以上论点对本病的认识颇值得注 意。

三、讨论范围

不寐相当于现代医学当中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现的疾病。

四、病因病机

人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。所以，每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而至不寐病证。

(一)、病因

1.饮食不节

暴饮暴食，宿食停滞，导致脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，从而痰热上扰，胃气失和，而不得安寐，《素问·逆调论》指出：〝胃不和则卧不安〞。此外，饮用浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素。

2.情志失常

       喜怒哀乐等情志过极均可导致脏腑的功能失调，从而导致心神失养或不安而发生不寐病证。1).由情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；2).由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐；3).由喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐4).由暴受惊恐,导致心虚胆怯,神魂不安,夜不能寐，如《沈氏尊生书·不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐。”5).思虑太过,损伤心脾,心血暗耗,神不守舍,脾虚生化乏源,营血亏虚,不能奉养心神而不寐。

3.劳逸失调

       劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。

4．病后体虚

1)      久病血虚，产后失血或年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐，正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”2) 可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。如《景岳全书·不寐》所说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”

(二)、病机  实证属痰热、痰湿、火旺、扰乱心神，心神不宁而失眠。本病预后一般良好，少数顽固病例采取药物治疗、生活调理等综合措施方能治愈。亦有极个别患者，长期严重失眠，以致逐渐精神神态失常者。

五、诊查要点

（一）、诊断依据

1.      轻者入寐困难或寐而易醒,醒后不寐连续三周以上,重者彻夜难眠。

2.      常伴有头痛﹑头昏﹑心悸﹑健忘﹑神疲乏力﹑心神不宁﹑多寐等症。

3.      本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦，思虑过度，病后，体虚等病史。

（二）、病证鉴别

不寐应与一时性失眠﹑生理性少寐﹑它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其它疾病痛苦引起失眠者则应以祛除有关病因为主。

（三）、相关检查

不寐主要为睡眠时间﹑深度不足，表现为入睡困难，或寤而不寐，时寐时醒，或醒后不能再寐。临床采用多导睡眠图来判断：1).测定其平均睡眠潜伏期时间延长(长于30分钟);2).测定实际睡眠时间减少(每夜不足6.5小时);3).测定觉醒时间增多(每夜超过30分钟)。

六、辨证论治

   （一）、辨证要点

1．本病辨证分虚实。虚证，多属阴血不足，心神失养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。

2．次 辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守而不寐，且与肝胆脾胃肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热 内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。

  （二）、治疗原则

           治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。

  （三）、证治分类

1. 肝火扰心证

不寐多梦，甚则彻夜不眠，性情急噪，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

证机概要：本病多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方：龙胆泻肝汤加减。本方有泻肝胆实火，清下焦湿热之功效，适用于肝郁化火上炎所致的不寐多梦，头晕头胀，目赤耳鸣，口干便秘之证。

常用药：龙胆草，黄芩，栀子清肝泻火；泽泻，车钱子清利湿热；当归，生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；干草和中；生龙骨，生牡蛎，灵磁石镇心安神。

加减：胸闷胁胀，善太息者，加香附，郁金，佛手，绿萼梅以疏肝解郁。若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

2.      痰热扰心证

心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：本证多因宿食停滞，积湿生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法：清化痰热，和中安神。

代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰和中，适用于痰热扰心，见虚烦不宁，不寐多梦等症状者。

常用药：半夏，陈皮，茯苓，枳实健脾化痰，理气和胃；黄连，竹茹清心降火化痰；龙齿，珍珠母，磁石镇惊安神。

加减：不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，再加神曲，焦山楂，莱菔子以消导和中。

3.      心脾两虚证

不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

证机概要：心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，心神失养，神不安舍。

治法：补益心脾，养血安神。

代表方：归脾汤加减。本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚证。

常用药：人参，白术，甘草益气健脾；当归，黄芪补气生血；远志，酸枣仁，茯神，龙眼肉补心益脾安神；木香醒气疏脾。

加 减：心血不足较甚者，加熟地，芍药，阿胶以养心血；不寐较重者，加五味子，夜交藤，合欢皮，柏子仁养心安神，或加生龙骨，生牡蛎，琥珀末以镇惊安神；兼见 脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术，半夏，陈皮，茯苓，厚朴以健脾燥湿，理气化痰。若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本 方。

4. 心肾不交证

心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕而鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方：六味地黄丸和交泰丸加减。前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证；后方以清心降火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证。

常用药：熟黄地，山萸肉，山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻，茯苓，丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连清心降火，肉桂引火归原。

加减：心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神，心烦不寐，彻夜不眠者,加朱砂（研末，0.6克，另吞），磁石，龙骨，龙齿重镇安神。

5. 心胆气虚证

  虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡脉弦细。

证机概要：心虚见心神不安，胆虚则善惊，心神失养，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。前方重于镇惊安神，用于心烦不寐，气短自汗，倦怠乏力之症；后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症。

常用药：人参，茯苓，甘草益心胆之气；茯神，远志，龙齿，石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎，酸枣仁调血养心；知母清热除烦。

加减：心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍，当归，黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀者，加柴胡，陈皮，山药，白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨，生牡蛎，朱砂以重镇安神。

七、预防调护

不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度紧张，兴奋，焦虑，抑郁，惊恐，愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的，顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。

睡 眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当地体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清 淡，不宜过饱，更忌浓茶，咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并 努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。

八、结语

 不 寐多为情志所伤，饮食不节，劳逸失调久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝，胆，脾，胃，肾，病性 有虚有实，且虚多实少。实证多因肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致，治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交， 心胆气虚，引起心神失宁所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。

九、临证备要

1．治疗不寐应掌握三个要领：1）注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以防碍脾交通心肾，用引火归原的肉桂其量宜轻；益气镇惊，常须健脾，慎用滋阴之剂；疏肝泻火，注意养肝柔肝，以体现〝体阴用阳〞之意。〝补其不足，泻其有余，调其虚实〞，使气血调和，阴平阳秘。2）强调在辨证论治基础上施以安神镇静。安神的方法有养血安神，育阴安神，益气安神，镇惊安神，安神定志等不同，可随证选用。3）注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。

2．活血化瘀法的应用:长 期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训〝顽疾多淤血〞的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁，红花，川 芎，当归，赤芍，丹参活血化瘀，柴胡，枳壳理气疏肝，地龙，路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。

十 、复习思考题

1.      试述失眠的病机及辨治原则。

2.      为什么说“胃不和则卧不安”？其有何临床表现？应如何治疗？

3.      试比较心悸、失眠在病机、证治方面的异同。

4.      健忘的治疗大法是什么？

5.      多寐的病机是什么？

附 健忘

健 忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证，亦称〝喜忘〞，〝善忘〞，〝多忘〞等。自宋代《圣济总录》中称〝健忘〞后，延用至今。历代医家认为本病病位在脑， 与心脾肾虚损，气血阴精不足有关。亦有因气滞血瘀，痰浊上扰所致者。历代医家对本病的病机作了良好的阐述，认为多由心脾不足，肾精虚衰，脑海失养所致。盖 心脾主血，肾主精髓，思虑过度，伤及心脾，则阴血损耗，神舍不清；房事不节，精亏髓衰，脑失所养；年高神减，五脏俱衰，神明失聪，皆能令人健忘。可见本证 以心，脾肾虚损为主，但肝郁气滞，瘀血阻络，痰浊上扰等实证亦可引起健忘，应予以重视。

总 之，健忘以虚证居多，如思虑过度，劳伤心脾，阴血损耗，生化乏源，脑失濡养，或房劳，久病年迈，损耗气血阴精，致肾精亏虚，导致健忘。实证则见于七情所 伤，久病入络，致瘀血内停，痰浊上蒙。但临床以本虚标实，虚多实少，虚实兼杂者多见。西医称之为神经衰弱，神经官能症，脑动脉硬化等疾病出现健忘症状者， 可参照本病辨证论治。

1． 心脾不足证

  健忘失眠，心悸神倦，纳呆气短，脘腹胀满，舌淡，脉细弱。

  治法：补益心脾。

  代表方：归脾汤加减。

  常用药：人参，炙黄芪，白术，生甘草益气补脾，当归身，龙眼肉养血和营；茯神，远志，酸枣仁养心安神；木香调气，使其补而不滞。

2． 肾精亏耗证

  健忘，形体疲惫，腰酸腿软，头晕耳鸣，遗精早泄，五心烦热，舌红，脉细数。

  治法：填精补髓。

  代表方：河车大造丸加减。

  常用药：紫河车大补精血；龟板，熟地黄，杜仲，牛膝填精补髓；人参益气生津，天门冬，麦门冬养阴；黄柏清相火；酸枣仁，北五味子养心安神；菖蒲开窍醒脑。

3． 痰浊扰心证

  健忘嗜卧，头晕胸闷，呕恶，咳吐痰涎，苔腻，脉弦滑。

  治法：化痰宁心。

  代表方：温胆汤加减。

  常用药：半夏，苍术，竹茹，枳实化痰泄浊；白术，茯苓，甘草健脾益气；菖蒲，郁金开窍解郁。

4． 血瘀痹阻证

  遇事善忘，心悸胸闷，伴言语迟缓，神思欠敏，表现呆钝，面唇暗红，舌质紫暗，有瘀点，脉细涩或结代。

  治法：活血化瘀。

  代表方：血府逐瘀汤加减。

  常用药：桃仁，红花，当归，生地黄，京赤芍，川芎，川牛膝养血活血；北柴胡，枳壳，桔梗行气以助血行；甘草益气护正。

附 多寐

多 寐指不分昼夜，时时欲睡，呼之欲醒，醒后复睡的病证，亦称“嗜睡”，“多卧”，“嗜眠”，“多眠”等。本病的病位在心，脾与肾关系密切，多属本虚标实。本 虚主要为心脾，肾阳气虚弱，心窍失荣；标实则为湿邪，痰浊，瘀血等阻滞脉络，蒙塞心窍。《灵枢》中明确指出阳气受阻，久留于阴，是造成多寐的主要病机。后世医家也指出脾胃亏虚和脾胃受湿均可导致多寐。

总 之，多寐的病机关键是湿，浊，痰，瘀困滞阳气，心阳不振，或阳虚气弱，心神失荣。病变过程中各种病理机制互相影响，如脾气虚弱，运化失司，水津停聚而成痰 浊，痰浊，瘀血内阻，又可进一步耗伤气血，损伤阳气，以致心阳不足，脾气虚弱，虚实夹杂。本病相当于西医的发作性嗜睡病，神经官能症，某些精神病等。

1． 湿盛困脾证

头蒙如裹，昏昏嗜睡，肢体沉重，偶伴浮肿，胸脘痞满，纳少，泛恶，舌苔腻，脉濡。

治法：燥湿健脾，醒神开窍。

代表方：平胃散加减。

常用药：苍术燥湿健脾；藿香芳香化浊；桔皮理气和中；厚朴，生姜宽中理脾祛湿；菖蒲醒脾化湿，提神开窍。

2． 瘀血阻滞证

神倦嗜睡，头痛头晕，病程较久，或有外伤史，脉涩，舌质紫暗或有瘀斑。

治法：活血通络。