第三章 脾胃疾病 第一节 胃痛 附吐酸，嘈杂

各论第三章 脾胃疾病 第一节 胃痛 附吐酸，嘈杂

第四章 脾胃肠病症

第一节            胃痛

一、 概说：

胃痛，又称胃脘痛。是由外感邪气、内伤饮食情志，脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主证的病症。

二、历史沿革：

1 古医籍中论述较多

《灵书邪气脏腑病形》中“胃病者，腹嗔胀，胃脘当心而痛”

《素问六元正纪大论》“木郁之发，民病胃脘当心而痛”——认识到胃痛发病于肝郁有关。

2 《千金药方  心腹痛》列九种心痛，实多指胃痛而言。

3  明代医家王肯堂在《证治准绳  心痛胃脘痛》中，对心痛胃脘痛作了区别。

三、讨论范围：

涉及现代医学的急慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下垂，胃黏膜脱垂，胃神经官能证等。应鉴别肝炎，胆囊炎，胰腺炎，肺炎，阑尾炎，心梗，肾盂肾炎，以消化系统症状为主要表现的尤应引起注意。

四、病因病机：

1           寒邪客胃

外感寒邪，脘腹受凉，寒邪内客于胃，或过服寒凉伤中，致气机凝滞内客于胃，胃气不和，收引作痛。

2           饮食伤胃

饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，内生食滞-——胃中气机阻滞，胃气失和而疼痛。

3           肝气犯胃

忧思恼怒，情志不遂，致肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降。

4           脾胃虚弱

（1）  素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病脾胃受损，或肾阳不足，致脾胃虚弱，中焦虚寒，胃失温养。

（2）  热病伤阴，或胃热火邪，或久服香燥理气之品，耗伤胃阴，胃失濡养。

   总之，脾主升，为阴土，胃主降，为阳土，二者互为表里。与肝之疏泄，胆之通降及肾阴肾阳的不足均有关。 

病机：胃气失和，气机不利，胃失濡（温）养，不通则痛。

五、诊查要点：

（一）诊断依据：

1           症状：胃脘部疼痛

伴食欲不振，痞闷或胀满，恶心，呕吐，吞酸，嘈杂。

2           发病原因：情志，饮食，劳倦，寒凉。

3           起病或急或缓，可有反复发作病史。

4           检查：上消化道造影，胃镜，病理。

强调必要检查的重要性。

（二）鉴别诊断：

1           胃痞

两者部位相同，关键在痛与不痛。胃痞是以心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛为特征的疾病。

2           真心痛

典型的真心痛以当胸而痛，多为刺痛，剧痛，且痛引肩背，常有气短汗出，正如经文所说“真心痛，手足至节，心痛甚，夕发旦死，旦发夕死”

   胃痛                                    心痛

病位  上腹胃脘年近歧骨处               左胸膺处

性质   胀痛，刺痛，隐痛等              突然或持续性疼痛，闷 

                                                         痛，隐痛，时间较短

范围   部位较固定 有时牵及两胁          常牵及肩背（左侧）

伴症   脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶心      心悸，气短，汗出

      呕吐，纳差

诱因   寒凉，饮食，情志                 情志，气候，；劳倦等

3           胁痛

胁痛以两胁疼痛为主，伴胸痛，喜叹息。胃痛以胃脘痛为主，由肝气犯胃所致的，常攻撑连胁，伴有食少，恶心，呕吐，泛酸，嘈杂等。

4           腹痛

主要从疼痛部位上区别，腹痛是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主，不难区别。但胃处腹中，与肠相连，有时腹痛可以伴有胃痛症状，胃痛又常兼有腹痛表现，这时应从起病及主要病位加以区分。

六、辨证施治

（一）    要点

1           辩急缓   凡胃痛暴作者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食，以致寒伤中阳，积滞不化，胃失和降，不通则痛。 凡胃痛渐发，常由肝郁气滞，木旺乘土，或脾胃虚弱，木壅土郁，而致肝胃不和，气滞血淤。

2           辩寒热 胃 痛暴作，疼痛剧烈而拒按，并有喜暖恶凉，苔白脉弦紧等特点，多属寒邪犯胃之疼痛，因寒性凝滞收引。如胃脘隐隐作痛，喜温喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔 薄，脉弱，多为脾胃阳虚之虚寒胃痛。如胃脘灼痛，痛势急迫，伴烦渴引饮，喜冷恶热，便秘溲赤，舌红苔黄少津，脉弦数，多为热结火郁，胃气失和之胃痛。

3           辩虚实   胃痛且胀，大便秘结不痛者多属实；痛而不胀，大便溏薄者多属虚；喜凉者多实，喜温者多虚；拒按者多实，喜按者多虚；食后痛甚者多实，饥而痛增者多虚；脉实者多实，脉虚者多虚。

4           辩气血   初痛在气，久痛在血；在气者胃胀且痛，以胀为主，痛无定处，此乃无形之气痛，时痛时止，病属血分者，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，此乃有形之血痛。另外食积、痰阻、湿停等，亦属有形之痛，亦当详辩。

5           辩脏腑 胃痛主要病变在胃，与肝、脾、肾、胆等脏腑有关。如肝气犯胃，肝胃郁热，则常兼见胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频作，发病与情志有关等肝气郁滞的表现。如脾气虚弱，中阳不振，则兼见神疲乏力，大便溏薄，四肢不温，食少纳呆等脾胃虚寒之征象等

（二）  治疗原则

理气和胃止痛为基本治疗原则，达到通则不痛的目的。

“通”从广义上理解不单是下法，散寒、消食、理气、泄热、化淤、除湿、养阴、温阳等治法，均可起“通”的作用。

1.         寒邪客胃

[症状]  胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。

[治法]  温胃散寒，理气止痛。

[方药]  良 附丸方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。若寒重可加吴茱萸、干姜；气滞重可加木香、陈皮；若见寒热身痛等表寒症者，加紫苏、生姜，或加香苏散疏风散寒；若 兼见胸腕痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞，温胃降逆；若郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并 用；若胃寒较轻者，，可局部稳熨，或服生姜红塘水即可止痛散寒。

2 .  饮食停滞

[症状]  胃脘疼痛胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气或便后稍舒，苔厚腻，脉滑。

[治法]  消食导滞，和胃止痛

[方药]  保和丸

方 中山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘散结清热，共奏消食和胃之效。若脘腹胀甚者，可加枳壳厚朴槟榔行气消 滞；若食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻火；若大便秘结，可合用小承气汤；若胃痛急剧而拒按，大便秘结，苔黄燥者，为食积化热成燥，可合用大承气汤通腹泻 热，荡涤积滞。还可辩证选用枳实导滞丸、木香槟榔丸等。

3.  肝气犯胃

[症状]  胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，随情志因素加重，苔薄白，脉弦。

[治法]  疏竿理气，和胃止痛。

[方药]  柴胡疏肝散

  方中柴胡、白芍、川芎疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中，共奏疏肝理气、和胃止痛之效。若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功；若痛甚者可加川楝子、延胡索理气止痛、嗳气频作者，可加半夏、旋复花，亦可用沉香降气散降气散郁。另外还可选用越鞠丸、金铃子散等。

4．肝胃郁热

[症状]  胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。

[治法]  疏肝理气，泄热和胃。

[方药]  丹栀逍遥散

方 中柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛，丹皮栀子清肝泄热，白术茯苓甘草和中健胃。可加左金丸，以黄连清泄胃火，以吴茱萸辛散肝郁。应注意慎用过分香灶之品，常 选用当归、白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药。若火热内盛、灼伤胃络，而见吐血，并出现脘腹灼痛痞满，心烦便秘，面赤舌红，脉弦数有力等证，此 乃肝胃郁热，迫血妄行，可用《金贵要略》泻心汤，苦寒泻热，直折其火，使火降气顺，吐血自止。还可辩证选用化肝煎，滋水清肝饮等。

5． 瘀血内停

[症状]  胃脘疼痛，如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，痛势持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血便血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

[治法]  活血化瘀，和胃止痛。

[方药]  失笑散合丹参饮。

  方中五灵脂、蒲黄、丹参活血散瘀止痛，檀香、砂仁行气和胃。如痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术，并可加理气之品，如木香、枳壳、郁金；若学余味同，伴吐血黑便时，当辩寒热虚实，应参考血证有关内容辩证施治。

6.  湿热中阻

[症状]  胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆，恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。

[治法]  清热化湿，理气和胃

[方药]  清中汤

方中黄连、栀子清热化湿，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者加大黄、枳实；气滞腹胀者加厚朴、大腹皮。若寒热互结，肝噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。另外尚可选用温胆汤、三仁汤等。

7． 胃阴亏虚

[症状]  胃脘隐隐作痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

[治法]  滋阴养胃，和中止痛。

[方药]  一贯煎合芍药甘草汤

方 中沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归、川楝子柔肝理气，芍药、甘草和中缓急止痛。若痛甚者可加香橼、佛手；若脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可灼加左金丸；若 胃热偏盛，可加生石膏、知母、玉竹、芦根清泻胃热，或用清胃散；若日久肝肾阴虚可加山萸肉、玄参、丹皮滋补肝肾。还可选用玉女煎，益胃汤等。

8.   脾胃虚寒

[症状]  胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚得食则缓，劳累或受凉后发作加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。

[治法]  温中健脾，和胃止痛。

[方药]  黄芪建中汤

方 中黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中止痛。泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏温胃化饮；如寒盛者可用大建中汤，或附子理中丸温中散寒；若脾虚湿 盛者，可和二陈汤；若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚症者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。还可选 用吴茱萸汤、厚朴温中汤等。

七、预防调护：

本 病发病，多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄；患者要注意有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不匀；胃痛持续不已者，应 在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡饮食易消化的食物为宜；忌粗糙多纤维饮食，尽量避免食用浓茶、咖啡、烟酒和辛辣等诱发因素，进食宜细嚼 慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。

八、结语：

一、胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。

二、起病之初多为单一病因，病变比较单纯。日久常多种病因相互作用，病情复杂。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏腑有关。

三、胃痛的病因较多，病机演变亦较复杂。但胃气失和阻滞，胃失和降是胃痛的主要病机。

四、 胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒，胃阴不足多为虚证。且虚实之间，可相互转化，由实 转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证，可参 照有关章节进行辨证治疗。

九、临证备要|：

这里主要谈谈慢性胃痛的治疗方法。

（一）、调肝理气，遣方的通用之法

肝 疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾（胃）不和。一般来说，治疗前者以疏肝为主，后者则 以敛肝为主。然而，肝气本身复杂，气郁日久可化之为亢，气旺日久又可耗之成郁，两者可互相转化。所以，从肝论治胃痛不能单纯敛肝，而应调肝之用。临床上常 常可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所 谓：“治肝可以安胃”。当然，并不是所有胃痛都是肝疏泄异常所引起，素体脾胃虚弱，或饮食劳累损伤脾胃，中焦运化失职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能， 即“土壅木郁”。况且调肝之品多属于辛散理气药，理气药可行气止痛，或降气消胀，最适用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心者。正所谓有“治胃病不理气非其治也” 之说。

（二）、活血祛瘀，遣方的要着之法

慢 性胃痛的发病主要是情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机阻滞。然而，“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。故 胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。所以说，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”、“胃病久发，必有聚瘀”。从症候辨证看，病人胃痛固 定、持续、时而刺痛，或有包块，舌质暗红或瘀斑，瘀点等。但不少病人并无此症候特点，而是通过纤维胃镜可见到胃粘膜的凹凸不平、溃疡、出血点、息肉及胃粘 膜活检示胃粘膜不典型增生或肠腺化生，极个别还可发展成胃癌。此属于胃络瘀阻所致，治疗应重视活血祛瘀药的运用。常用药有：郁金、延胡、田七、莪术、川红 花、赤芍等，在运用活血祛瘀法组方时，要根据辨证配合其他治法方药。瘀热者，配用赤芍、茜根等以凉血活血；瘀毒者，配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀； 气虚者，配用北芪、党参等以益气行血；阴虚者，配用沙参、麦冬等以养阴畅血。

（三）、清解郁热，遣方的变通之法

慢 性胃痛中以溃疡病和慢性胃炎占绝大多数。但溃疡的“疡”和炎症为“炎”是否一定就属于中医的热证而从痈从热论治呢？未必尽然，因为慢性胃痛者多为病程迁延 日久，或反复发作，致脾胃受损，出现面色萎黄，胃胀纳呆，腹胀便溏，体倦乏力，舌淡脉弱等脾胃气虚症状，即使消化性溃疡或慢性胃炎在活动期，也不一定表现 出中医的热象。所以，本病与热并不一定有必然的联系。但是，当病人出现口干口苦，舌苔变黄之时，此不必热象俱悉，亦属郁热。治疗可适当选用清热药，如蒲公 英、黄芩、黄连、柴胡等。但不能一概用清热之品，且要适可而止，因为这种热多在脾胃虚弱（气虚或阴虚），气滞血瘀的基础上产生，过用苦寒势必损伤脾胃，弊 大于利。

（四）、健脾养胃，遣方的固本之法

慢 性胃痛病程长，病情绵。从起病原因看，本病多在脾胃虚弱的基础上而发。从虚实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过程。所以，治疗本病要补虚以固 本。慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足，前者主症为食后饱胀，口淡乏力，舌淡脉弱，以虚寒象为主；后者主证为胃脘灼痛，口干欲饮，舌红脉细，以虚热 象为主。根据《内经》“虚则补之”原则，常用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参；用叶天士的甘凉润燥法以养阴益胃，方用 沙参麦门冬汤加减，常用沙参、麦冬、石斛等养阴又不过于滋腻有碍脾胃之品。临床上我们常常可发现患者可同时存在脾气虚弱和胃阴不足，具有气阴两虚之候。治 疗上可益气养阴，健脾养胃并举。脾气得升，胃得润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。

【附】吐酸

一、概念：

吐酸是指胃中酸水上泛，又称泛酸。若随即咽下称为吞酸，若随即吐出者称为吐酸，可单独出现，但常与胃痛兼见。

二、历史沿革：

（一）《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，认为本病证多属于热。

（二）《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”，说明吐酸不仅有热而且亦有寒，并与胃有关。

（三）《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，又说明与肝气有关。

本证有寒热之分，以热证多见，属热者，多由肝郁化热犯胃所致；因寒者，多因脾胃虚弱，肝气以强凌  犯胃而成。但总以肝气犯胃、胃失和降为基本病机。

三、辨证论治：

（一）热证

1、症状：

主症：吞酸时作：

兼症：嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。

2、治法：清泄肝火，和胃降逆。

3、代表方：左金丸加味。

4、常用药：黄连、吴茱萸、黄芩、山栀子清肝泄热；乌贼骨、煅瓦楞子制酸。

（二）寒证

1、症状：

主症：吐酸时作。兼症：嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜唾涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄，舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。

2、治法：温中散寒，和胃制酸。

3、代表方：香砂六君子汤加味。

4、常用药：党参、白术、云苓健脾益气，木香、砂仁行气和胃，法夏、陈皮和胃降逆，干姜、吴茱萸温中散寒，甘草调和诸药。

【附】嘈杂

一、概念：

嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。可单独出现，又常与胃痛、吞酸兼见。

二、历史沿革：

(一)本证始于《丹溪心法·嘈杂》，其曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”又说：“食郁有热。”

(二)《景岳全书·嘈杂》：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊恼，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作筒。”其病因常有胃热、胃虚之不同。

三、辨证论治：

(一) 胃热证

1、症状：主症：嘈杂而兼恶心吞酸。兼症：口渴喜冷，口臭心烦，脘闷痰多，多食易饥，或似饥非饥，舌脉：舌质红，苔黄干，脉滑数。

2、治法：清热化痰和中。

3、代表方：温胆汤加味。

4、常用药：法夏燥湿化痰降逆，陈皮理气燥湿，竹茹清热化痰降逆，枳实行气导滞，生姜和胃降逆，甘草调和诸药，加黄连、栀子清泄胃热。

(二) 胃虚证

1、症状：主症：嘈杂时作时止。兼症：口淡无味，食后脘胀，体倦乏力，不思饮食，舌脉：舌质淡，脉虚。

2、治法：健脾益胃和中。

3、代表方：四君子汤加味。若胃阴不足，饥不欲食，大便干结，舌苔脉细者，可用益胃汤益胃养阴。

4、常用药：党参益气补中，白术健脾燥湿，茯苓渗湿健脾，甘草甘缓和中，加山药补脾养胃，蔻仁温中行气。

（三）血虚证

1、症状：主症：嘈杂而兼面白唇淡。兼症：头晕心悸，失眠多梦，舌质淡，脉细弱。

2、治法：益气养血和中。

3、代表方：归脾汤。

4、常用药：黄芪、党参补气健脾，当归、龙眼肉养血和营，木香健脾理气，茯神、远志、枣仁养心安神，生姜、大枣、甘草和胃健脾，以资生化。