第二章 心系疾病 第五节 痫病

各论第二章 心系疾病 第五节 痫病

第五节   痫 病

一、 概说：

 痫病是一种反复发作性神志异常的病证，亦名“癫痫，俗称“羊痫风”。临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒一如常人为特征。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。

二、 沿革：

痫病首见于《内经》，《素问·奇病论》曰：“人生而有病癫疾者病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故今子发为癫疾也”。不仅提出“胎病”、“癫疾”的病名，并指出发病与先天因素有关。对于本病的临床表现，前人已有确切的描述。如巢元方《诸病源候论·癫狂侯》指出：“癫者，卒发仆也，吐涎沫，口喎，目急，手足缭戾，无所觉知，良久乃苏。”巢氏还论述了不同病因所引起的痫病，并将其分为风痫。惊痫、食痫、疾痫等。《诸病源候论·痫》篇又说：“痫病……醒后又复发，有连日发者，有一日三五发者。”宋金时代，对本病的发病机理阐述较深刻。陈无择《三因极一病证方论·癫痫方论》指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。朱丹溪《丹溪心法·痫》云：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发。《古今医鉴·五痫》提出痫病的特点：“发则卒然倒仆，口眼相引，手足搐愵，脊背强直，口吐诞沫，声类畜叫，食顷乃苏。”对于本病的治疗，龚商年则从虚实论治。《临证指南医案·癫痫》按语中说：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”王清任则认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风场治之。

三、 讨论范围：

本节讨论内容，虽以癫痫大发作的证治为主，但对小发作等类型的辨治亦可通用。根据本病的临床表现，西医的癫痫，无论原发性，或继发性，均可参照本病辨证治治。

  四、病因病机：

痫病的发生，大多由于七情失调，先天因素，脑部外伤，饮食不节，劳累过度，或患它病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，凤阳内动所致，而尤以痰邪作祟最为重要。

（一）、病因

1 七情失调

主要责之于惊恐。《素问·举痛论》说；“恐则气下”，“惊则气乱”。历代医家持此论者颇多。由于突受大惊大恐，造成气机逆乱，进而损伤脏腑，肝肾受损，则易致阴不敛阳而生热生风。脾胃受损，则易致精微不布，痰浊内聚，经久失调，一遇诱因，痰浊或随气逆，或随火炎，或随风动，蒙闭心神清窍，是以痫病作矣。

小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，或素蕴风痰，更易因惊恐而发生本病，正如《景岳全书·癫狂痴呆》云：“盖小儿神气尚弱；惊则肝胆夺气而神不守舍，舍空则正气不能主，

而痰邪足以乱之。”

2 先天因素

痫病之始于幼年者多见，与先天因素有密切关系，所谓‘病从胎气而得之”。前贤多责之于“在母腹中时，其母有所大惊”所致。若母体突受惊恐，一则导致气机逆乱，一则导致精伤而肾亏，所谓“恐则精却”。母体精气之耗伤，必使胎儿发育异常，出生后，遂易发生痫病。而妊娠期间，母体多病，服药不当，损及胎儿；尤易成为发病的潜在因素。

3 脑部外伤

由于跌仆撞击，或出生时难产，均能导致脑窍受损，瘀血阻络，经脉不畅，脑神失养，使神志逆乱，昏不知人遂发痫病。正如清·周学海《读医随笔·证治类》指出：“癫痫之病，其伤在血……杂然凝滞于血脉，血脉通心，故发昏闷，而又有抽掣叫呼者，皆心肝气为血困之象。’

4 其它

或因六淫之邪所干，或因饮食失调，或因患它病后，脏腑受损；均可导致积痰内伏。一遇劳累过度，生活起居失于调摄，遂致气机逆乱，触动积痰，生热动风，壅塞经络，闭塞心窍，上扰脑神，发为痫病。

（二）、病机

痫之为病，病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所在。而痫病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化两大特点，因而痫病之所以久发难愈，反复不止，正是由于胶固于心胸的“顽痰”所致。至于发作时间的久暂，间歇期的长短，则与气机顺逆和痰浊内聚程度有密切关系。

痫病与五脏均有关联，但主要责之于心肝，顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。“久发耗伤精气，可致心肾亏虚，气血不足，可见心脾两虚。

痫病的病机转化决定于正气的盛衰及痰邪深浅。发病初期，痰瘀阻窍，肝郁化火生风，风痰闭阻，或痰火炽盛等以实证为主，因正气尚足，痰浊尚浅，易于康复；若日久不愈，损伤正气，首伤心脾，继损肝肾，加以痰瘀凝结胶固，表现虚实夹杂，则治愈较难，甚至神情呆滞，智力减退。

  五、诊查要点：

（一）、诊断依据

1 任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。

2 典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆本，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。

3 局限性发作可见多种形式；如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。

4 发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。

5 发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。

6 脑电图在发作期描记到对称性同步化棘破或棘一慢波等阳性表现。有条件可做CT、磁共振等相应检查。

    （二）、病证鉴别

1  痫病与中风病

典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等，但痫病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中病则仆地无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不连等后遗症。

    2  痫病与厥证

厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难区别。

    3  痫病与痉证

两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。

    （三）、相关检查

脑电图是诊断痫病的主要实验室检查方法，对痫病发作类型确定具有重要作用。典型发作期脑电图描记到对称性同步化棘波或棘一慢波等，可考虑为原发性痫病。在发作间歇期可采用诱导试验，加剥夺睡眠、节律性闪光刺激、声刺激等，可提高脑电图异常阳性率。也可在深呼吸、睡眠时描记。对继发性痫病的检查，应根据病史、体格检查及脑电图的改变，选择相应的检查方法以明确之。疑有占位病变时可作头颅CT、MRI或脑血管造影。

   六、辨证论治：

（一）、辩证要点

1 确定病性

来势急骤；神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，病性属风；发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后或有情志错乱，幻听，错觉，或有梦游者，病情属痰；有卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，病性属热；发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病变者，病性属瘀。

2 辨病情轻重

判断本病之轻重要注意两个方面，一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。

（二）、治疗原则

宜分标本虚实。频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰熄风，开窍定痫；平时则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。

    （三）、证治分类

   1 风痰闭阻证 

    发病前常有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦。发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，两目发呆，茫然所失。谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苦白腻，脉多弦滑有力。

证机概要：痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍。

治法：涤痰熄风，开窍定痫。     

代表方：定痫丸加减。本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内动，蒙闭清窍之痫病。

常用药：天麻、全蝎、僵蚕平肝熄风镇痉；川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥，菖蒲涤痰开窍而降逆；琥珀、茯神、远志、辰砂镇心安神定痫；茯苓、陈皮健脾益气化痰；丹参理血化瘀通络。眩晕、目斜视者，加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母重镇安神。

    2 痰火扰神证

      发作时昏仆抽搐，吐诞，或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。

  证机概要：痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神。  

      治法：清热泻火，化痰开窍。

      代表方：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。前方以清泻肝火，调气开窍为主，用于火热炽盛者；后方涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者。

      常用药：尤胆草、青黛、芦荟直入肝经而泻肝火；大黄、黄芩、栀子通泻上中下三焦之火；姜半夏、胆南星、木香、枳实理气涤痰；茯苓、橘红、人参健脾益气化痰；菖蒲、麝香走窜，清心开窍。

有肝火动风之势者，加天麻、石决明、钩藤、地龙、全蝎，以平肝熄风。

     3 瘀阻脑络证

    平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天大脑发育不全。

    证机概要；瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动。

    治法：活血化瘀，熄风通络。

    代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，醒脑通窍，适用于瘀阻头巅，头痛头晕，肢体抽动等症。

常用药：赤芍．川芎、桃仁、红花活血化瘀；麝香、老葱通阳开窍，活血通络；地龙。僵蚕、全蝎熄风定痫。

痰涎偏盛者，加半夏、胆南星、竹茹。

4 心脾两虚证

反复发痫，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。

证机概要：痫发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养。

治法；补益气血，健脾宁心。

代表方；六君子汤合归脾汤加减。前方健脾益气，化痰降逆，用于神疲乏力，纳呆便溏等脾虚证；后方益气养血，补心安神，用于心悸气短，失眠多梦等神志不安之症。

常用药；人参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气助运；陈皮、姜半夏理气化痰降逆；当归、丹参、熟地养血和血；酸枣仁养心安神；远志、五味子敛心气，宁心神。

痰浊盛而恶心呕吐痰涎者，加胆南星、姜竹茄、瓜蒌、菖蒲，旋覆花化痰降浊；便溏者，加焦米仁、炒扁豆、炮姜等健脾止泻；夜游者，加生龙骨、生牡蛎、生铁落等镇心安神。

    5 心肾亏虚

痫病频发，神思恍惚，心悸，健忘失眠，头晕目眩，两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽，腰膝酸软，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。

证机概要：痫病日久，心肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养   。

治法：补益心肾，潜阳安神   。

       代表方：左归丸合天王补心丹加减。前方滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝酸软等真阴不足证；后方滋阴养血，安神宁心，适用于心悸失眠，神思恍惚等症。

常用药；熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子补益肝肾；鹿角胶、龟板胶峻补精血；川牛膝补肾强腰；生牡蛎、鳖甲滋阴潜阳。

神思恍惚，持续时间长者，加阿胶补益心血；心中烦热者，加焦山栀、莲子心清心除烦；大便干燥者，加玄参、天花粉、当归、火麻仁以养阴润肠通便。

七、预防调护：

1 加强孕妇保健，避免胎气受损。痫病发生多与母亲在孕期内外邪干杵及七情、饮食、劳倦等失调有关，尤其在出生过程中，胎儿头部外伤也能导致。因此，特别要注意母亲孕期卫生，加强孕妇自身保健，避免胎气受损。

2 加强护理，预防意外。痫病发作的护理有二：①发作时注意观察神志的改变，抽搐的频率，脉搏的快慢与节律，舌之润燥，瞳孔之大小，有无发绀及呕吐，二便是否失禁等情况，并详加记录。对晕仆抽搐的病人，凡有义齿均应取下，并用裹纱布的压舌板放入病人口中，防止咬伤唇舌，同时加用床栏，以免翻坠下床。②休止期患者，不易驾车骑车，不易高空水下作业，避免脑外伤。

3 加强休止期治疗，预防再发。发作控制后的痫病患者，应实施休止期治疗，依据发作时的症状及休止期兼症辨证论治。应耐心坚持长期服药，至完全控制痫病发作达3－5年或更长时间，以巩固疗效。休止期治疗应针对患者病后存在不同程度的正虚参以调补，如调脾胃，和气血，健脑髓，顺气涤痰，活血化瘀等，但不可不加辨证地一机概投入参、茸大补之品或其他温燥之品。

4 注意调补。饮食宜清淡，多吃素菜，少吃肥甘之品，切忌过冷过热，辛温刺激的食物，以减少痰涎和火热的滋生。可选用山药，苡米，赤豆，绿豆，小米煮粥，可收健脾化湿之功效。注意排痰及口腔卫生。保持精神愉快，避免精神刺激，怡养性情，起居有常，劳逸适度。保证充足的睡眠时间，保持大便通畅。

八、结   语：

痫病是一种短暂性反复发作性神志异常疾病，多因骤受惊恐，先天禀赋不足，脑部外伤及感受外邪，饮食所伤等，致使脏腑功能失调，风痰闭阻，痰火内盛，心脾两亏，心肾亏虚，造成清窍被蒙，神机受累，元神失控而引发痫病。与心、肝、脾、肾相关，主要责之于心肝、治疗时当急则开窍醒神以治其标，控制其发作；缓则祛邪补虚以治其本。多以调气豁痰、平肝熄风、清泻肝火、补益心脾、滋养肝肾、通络镇惊、宁心安神等法治之。突然发作以针刺及外治法开窍醒神以促苏醒，再投以煎剂。平日当根据疾病症状辩证论治，调其脏腑气血阴阳。加强生活的调理及发作的护理，以免发生意外，至关重要。

九、临证备要：

l 痫病症状特点：痫病的症状表现复杂多样，大体可概括为四点：①典型发作可有先兆，突然跌倒，昏不知人，双目上窜，口中发出猪羊叫声，全身抽搐，呼吸中断，面色苍白或紫，口吐涎沫，汗多，移时苏醒，醒后对发作情况无从记忆，有头痛，全身酸痛，疲乏无力等表现；②发作性短暂的失神，突然停止活动；两目上视，呼之不应，持物落下，或出现短促的振颤；③口角、眼睑或手指（足趾）的局部抽搐，或短暂失语，或口、舌、指（趾）有阵发性麻木感、触电感，或眼前闪光、幻视、视歧，或有旧事如新感和环境失真感等；④无意识的机械动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、握手、抚面、解扣、脱衣、游走、奔跑、无目的的乘车、独语，发作过后毫无记忆。另外，特殊类型痫病、如腹痛性痫病是以发作性腹痛为主，无躯体抽搐；头痛型痫病、呕逆样痫病、肢痛痫病，除具有相应的临床表现外，一般皆具有突然性和反复发作的特点及异常的脑电图改变等。

2 痫病的治疗遵循“间者并行，甚者独行”原则。临床实践证明，本病大多是在发作后进行治疗的，治疗的目的，旨在控制其再发作。应急则治其标，采用豁痰顺气法，顽痰胶固需辛温开导，痰热胶着须清化降火，其治疗着重在风、痰、火、虚四个字上。当控制本病发作的方药取效后，一般不应随意更改（改治其本），否则往往可导致其大发作。在痫病发作缓解后，应坚持标本并治，守法守方，持之以恒，服用3－5年后再逐步减量，方能避免或减少发作。

3 辛热开破法在痫病的应用：辛热开破法是针对痫痰难化这一特点而制定的治法。痰浊闭阻，气机逆乱是本病的核心病机，故治疗多以涤痰、行痰、豁痰为大法。然而痫病之痰，异于一般痰邪，具有深遏潜伏，胶固难化，随风气而聚散之特征，非一般祛痰与化痰药物所能涤除。辛温开破法则采用大辛大热的川乌、半夏、南星、白附子等具有振奋阳气、推动气化作用的药物，以开气机之闭塞，破痰邪之积聚，捣沉痼之胶结，从而促进顽痰消散，痫病缓解。

4 虫类药在痫病中的应用：虫类药具有良好减轻和控制发作的效果，对各类证候均可在辨证处方中加用，因此类药物入络搜风，止瘀化痰，非草本药所能代替。药加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉衣等。如另取研粉吞服效果尤佳。

十、复习思考题：

1试述痫病的病因病机？

2痫病的病证特点是什么？

3痫病的临证注意点是什么？