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各论第一章 肺系疾病 第六节 肺痨
第六节 肺 痨
一、概说：
肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。
二、沿革：
对于本病的名称，历代变迁不一，归纳而言，大致有两大类：一类是以其具有传染性而定名的，如尸注、虫疰、传尸、鬼疰等；一类是以其症状特点而定名的，如骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。
《内经》认为本病属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病。
汉代张仲景《金匮要略·虚劳病脉证并治》篇叙述了本病及其合并症。
华佗《中藏经·传尸》已认识到本病具有传染的特点，认为“人之血气衰弱，脏腑虚赢，……或因酒食而遇，或问病吊丧而得……中此病死之气，染而为疾。”
唐·王焘《外台秘要·传尸》则进一步说明了本病的危害：“传尸之候……莫问老少男女，皆有斯疾……不解疗者，乃至灭门。”
到唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐·孙思邀《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。
宋·许叔微《普济本事方·诸虫尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起，说：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”
元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。
明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。
三、讨论范围：
根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。若因肺外结核引起的劳损，也可参照本节辨证论治。
四、病因病机：
（一）病因
1感染痨虫
与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、看护，或与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。从互相感染的情况推断，本病有致病的特殊因子，在病原学说上，提出痨虫感染是形成本病的病因。
2正气虚弱
1）．禀赋不足
由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。
2）．酒色劳倦
酒色过度，耗损精血，正虚受感。
3）．病后失调
大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病)；外感咳嗽，经久不愈；胎产之后失于调养(如产后劳)等，正虚受感。
4）．营养不良
生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪而致感受痨虫。
（二）、病机
从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺。由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。
由于脏腑之间有互相资生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到其它脏器和整体，故有“其邪辗转，乘于五脏”之说，其中与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。
肺 肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致肺肾两虚。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症 状。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸肋掣痛等症。如肺虚心火乘之，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。
脾为肺之母。肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。
肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。或因肺病及肾，肾虚不能助肺纳气；或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天；甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。
病 理性质主要在阴虚，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。由于病情有轻重之分，病 变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，D而见阴阳两虚之候。
一 般而言，凡正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复。若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显。出现大骨枯搞， 大肉尽脱，肌肤甲错，兼有多种合并症。如喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气， 口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。
此外，少数患者可呈急性发病，出现剧烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鲜血，寒热如疟等严重症状，俗称“急痨”、“百日痨”，预后较差。
五、诊查要点：
（一）、诊断依据
1．有与肺痨病人的长期密切接触史。
2．以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。
3．初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。
（二）、病证鉴别
1．肺费与虚劳
2．肺痨与肺痿
（三）、相关检查
X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰培养结核杆菌阴性者，属于非活动性病灶。结核菌素实验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。
六、辨证论治：
（一）、辨证要点
对 于本病的辨证，当辨病变脏器及病理性质。其病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴 虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼症，辨其证候所属。
（二）、治疗原则
治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，
（三）、证治分类
1．肺阴亏损证
干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤于灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白，边尖红，脉细数。
证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。
治法：滋阴润肺。
代表方：月华丸加减。
2．虚火灼肺证
呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。
证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。
治法：滋阴降火。
代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
3．气阴耗伤证
咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色咣白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。
治法：益气养阴。
代表方：保真汤或参苓白术散加减。
4。阴阳虚损证
咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。
证机概要：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。
治法：滋阴补阳。
代表方：补天大造丸加减。
七、预防调护：
对于本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。
八、结 语：
肺 痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病由感染“痨虫”所致，病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理 性质主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，在临床先后表现各个不同证候类型。治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则，调补脏器重点在肺，并应注 意脏腑整体关系，同时补益脾肾。根据病理“主乎阴虚”的特点，应以滋阴为主法，火旺者兼以清火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。
九、临证备要：
1．辨主症治疗。。
(1)咳嗽：用润肺宁嗽法。
(2)咳血、咯血：一般常用补络止血法。
(3)潮热、骨蒸：一般患者多为阴虚，当用清热除蒸法。
(4)盗汗、自汗：用和营敛汗法。
(5)泄泻：一般当用培土生金法。
(6)遗精、月经不调：当用滋肾保肺法以滋化源。
2．重视补脾助肺。因脾为生化之源，功能输水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺，“培土生金”的治疗措施。
3．掌握虚中夹实的特殊性。本病虽属慢性虚弱疾病，但因感染“瘵虫”致病，属于“外损”范围，故治疗不可拘泥于补虚，要根据补虚不忘治实的原则。
4．忌苦寒太过伤阴败胃。因本病虽具火旺之证，但本质在于阴虚，故当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，不宜单独使用。
5．在辨证基础上配合抗痨杀虫药物。
十、复习思考题：
1肺痨的治疗原则是什么？
2临床当怎样理解掌握？
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