第一章 肺系疾病 第七節 肺脹

各論第一章 肺系疾病 第七節 肺脹

第七節 肺  脹

一、              概念：

肺 脹是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦 暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。其病程纏綿，時輕時重，經久難愈，嚴重者可出現神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。

二、              沿革：

{1}病名：早在《內經》就有關於肺脹病名的記載，如《靈樞·脹論》篇說：“肺脹者，虛滿而喘咳。”此外在《痰飲咳嗽病脈證並治》篇中所述之支飲，症見“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，當亦屬於肺脹範疇。

  {2}病 因病機：隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》認為“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還於肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，複為邪所乘，壅痞不 能宣暢，故咳逆，短乏氣也。”元·朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》篇說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。清·張璐《張氏醫通》認為肺脹以 “實證居多”。

  {3}治療：漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，書中所載治療肺脹之越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方至今仍被臨床所沿用。清·李用粹《證治匯補·咳嗽》認為 “又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治。”

三、討論範圍：

根據肺脹的臨床證候特點，與西醫學中慢性支氣管炎合併肺氣腫、肺源性心臟病相類似，肺性腦病則常見於肺脹的危重變證。

四、病因病機：

肺脹的發生，多因久病肺虛，痰濁瀦留，而致肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，每因複感外邪誘使病情發作或加劇。

（一）、病因

    1．久病肺虛

如內傷久咳、支飲、喘哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，痰濁瀦留，壅阻肺氣，氣之出納失常，還於肺間，日久導致肺虛，成為發病的基礎。

2．感受外邪

肺虛久病，衛外不固，六淫外邪每易乘襲，誘使本病發作，病情日益加重。

（二）、病機

病變首先在肺，繼則影響脾、腎，後期病及於心。

（1）肺：因外邪從口鼻、皮毛人侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，氣逆於上而為咳，升降失常則為喘。久則肺虛，肺之主氣功能失常，肺氣壅滯，還於肺間，導致肺氣脹滿。

（2）脾：若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。

（3）腎：肺為氣之主，腎為氣之根，若久病肺虛及腎，金不生水，致腎氣衰憊，肺不主氣，腎不納氣，則氣喘日益加重，呼吸短促難續，吸氣尤為困難，動則更甚。

（4）心：心脈上通於肺，肺氣輔佐心臟治理、調節心血的運行，心陽根於命門真火，故肺虛治節失職，或腎虛命門火衰，均可病及於心，使心氣、心陽衰竭，甚則可以出現喘脫等危候。

病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見同病。

病初由肺氣鬱滯---脾失健運，津液不歸正化而成；漸因肺虛不能化津--脾虛不能轉輸--腎虛不能蒸化，痰濁愈益瀦留—喘咳持續難己。久延陽虛陰盛，氣不化津，痰從陰化為飲為水。痰濁瀦肺，病久勢深，肺虛不能治理調節心血的運行，“心主”營運過勞，無力推動血脈，則血行澀滯。心主血而肝藏血，肝主疏泄，為調血之髒，心脈不利，肝臟疏調失職，血郁於肝，瘀結脅下，則致癥積。

痰 濁、水飲、血瘀三者之間又互相影響和轉化。如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣鬱滯，心脈失暢則血鬱為瘀；瘀阻血脈，“血不利則為水”。但 一般早期以痰濁為主，漸而痰瘀並見，終至痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。病程中由於肺虛衛外不固，尤易感受外邪而使病情誘發或加重。如痰濁壅盛，或痰熱內擾， 閉阻氣道，蒙蔽神竅，則可發生煩躁、嗜睡、昏迷等變證。若痰熱內鬱，熱動肝風，可見肉膶、震顫，甚則抽搐，或因動血而致出血。

五、診查要點：

（一）、診斷依據

1．有慢性肺系疾患病史多年，反復發作。病程纏綿，時輕時重，經久難愈。多見於老年人。

2．常因外感而誘發。其它如勞倦過度、情志刺激等也可誘發。

3。臨床表現：咳逆上氣，痰多，胸中憋悶如塞，胸部膨滿，喘息，動則加劇，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，目脹如脫，煩躁不安。

抽搐，或因動血而致出血。4．日久可見心慌動悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴重者可出現喘脫，或併發懸飲、鼓脹、癥積、神昏、譫語、痙厥、出血等證。

（二）、病證鑒別

肺脹與哮病、喘證：（1）肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫紺，胸腹脹滿，肢體浮腫等症狀；（2）哮是呈反復發作性的一個病種，以喉中哮鳴有聲為特徵；（3）喘是多種急慢性疾病的一個症狀，以呼吸氣促困難為主要表現。從三者的相互關係來看，肺脹可以隸屬於喘證的範疇，哮與喘病久不愈又可發展成為肺脹。

（三）、相關檢查

  1．X線檢查：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野透亮度增加，肺血管紋理增粗、紊亂，右下肺動脈幹擴張，右心室增大。

  2．心電圖檢查：表現為右心室肥大的改變，電軸右偏，順鐘向轉位，出現肺型P波等。

  3．血氣分析檢查：可見低氧血症或合併高碳酸血症，PaO2降低，PaCO2升高。

  4．血液檢查：紅細胞和血紅蛋白可升高，瘀血徵象明顯時全血粘度和血漿粘度可增加。痰鬱化熱者白細胞總數可增高，中性粒細胞增加。陽虛水泛者可能有肝、腎功能的改變，血清電解質出現紊亂。

六、辨證論治：

（一）、辨證要點

辨證總屬標實本虛，因此應分清其標本虛實的主次。一般感邪時偏於邪實，平時偏於本虛偏實者須分清痰濁、水飲、血瘀的偏盛。早期以痰濁為主，漸而痰瘀並重，並可兼見氣滯、水飲錯雜為患。後期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實並重。偏虛者當區別氣(陽)虛、陰虛的性質，肺、心、腎、脾病變的主次。早期以氣虛為主，或為氣陰兩虛，病在肺、脾、腎；後期氣虛及陽，甚則可見陰陽兩虛，病變以肺、腎、心為主。

（二）、治療原則

治療應抓住治標、治本兩個方面，祛邪與扶正共施，依其標本緩急，有所側重。標實者，分別採取祛邪宣肺(辛溫或辛涼)，降氣化痰(溫化、清化)，溫陽利水(通陽、淡滲)，甚或開竅、熄風、止血等法。本虛者，當以補養心肺、益腎健脾為主，或氣陰兼調，或陰陽兩顧。正氣欲脫時則應扶正固脫，救陰回陽。

（三）、證治分類

1．痰濁壅肺證

胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，畏風易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈小滑。

證機概要：肺虛脾弱，痰濁內生，上逆幹肺，肺失宣降。

治法：化痰降氣，健脾益肺。

代表方：蘇子降氣湯合三子養親東加減。   

常用藥：蘇子、前胡、白芥子化痰降逆平喘；半夏、厚樸、陳皮燥濕化痰，行氣降逆；白術、茯苓、甘草運脾和中。

加減：（1）痰多，胸滿不能平臥，加葶藶子、萊菔子瀉肺祛痰平喘；（2）肺脾氣虛，易出汗，短氣乏力，痰量不多，酌加黨參、黃芪、防風健脾益氣，補肺固表。（3）表寒裡飲證者，宗小青龍湯意加麻黃、桂枝、細辛、乾薑散寒化飲。（4）飲鬱化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清鬱熱。（5）若痰濁夾瘀，唇甲紫暗，舌苔濁膩者，或用滌痰東加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭等。

2．痰熱鬱肺證

咳逆，喘息氣粗，胸滿，煩躁，目脹睛突，痰黃或白，黏稠難咯，或伴身熱，微惡寒，有汗不多，口渴欲飲，溲赤，便幹，舌邊尖紅，苔黃或黃膩，脈數或滑數。

證機概要：痰濁內蘊，鬱而化熱，痰熱壅肺，清肅失司。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

代表方：越婢加半夏湯或桑白皮東加減。

常用藥：麻黃宣肺平喘；黃芩、石膏、桑白皮清泄肺中鬱熱；杏仁、半夏、蘇子化痰降氣平喘。

加減：（1）痰熱內盛，胸滿氣逆，痰質黏稠不易咯吐者，加魚腥草、金蕎麥、瓜蔞皮、海蛤粉、大貝母、風化硝清熱滑痰利肺；（2）痰鳴喘息，不得平臥，加射干、葶藶子瀉肺平喘；（3）痰熱傷津，口乾舌燥，加天花粉、知母、蘆根以生津潤燥；（4）痰熱壅肺，腑氣不通，胸滿喘逆，大便秘結者，加大黃、芒硝通腑泄熱以降肺平喘；（5）陰傷而痰量已少者，酌減苦寒之味，加沙參、麥冬等養陰。

3．痰蒙神竅證

神志恍惚，表情淡漠，譫妄，煩躁不安，撮空理線，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體膶動，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或黃膩，舌質暗紅或淡紫，脈細滑數。

證機概要：痰蒙神竅，引動肝風。

治法：滌痰，開竅，熄風。

代表方：滌痰東加減。

常用藥：半夏、茯苓、橘紅、膽星滌痰熄風；竹茹、枳實清熱化痰利膈；菖蒲、遠志、郁金開竅化痰降濁。另可配服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅。

加減：（1）若痰熱內盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，苔黃舌紅者，加葶藶子、天竺黃、竹瀝；（2）肝風內動，抽搐，加鉤藤、全蠍，另服羚羊角粉；（3）血瘀明顯，唇甲紫紺，加丹參、紅花、桃仁活血通脈；（4如皮膚黏膜出血，咯血，便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

4．陽虛水泛證

心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，腕痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質黯，脈沉細。

證機概要：心腎陽虛，水飲內停。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

代表方：真武湯合五苓散加減。

加減：（1）若水腫勢劇，上淩心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香、黑白醜、川椒目、葶藶子、萬年青根行氣逐水；（2）血瘀甚，紫紺明顯，加澤蘭、紅花、丹參、益母草、北五加皮化瘀行水。待水飲消除後，可參照肺腎氣虛證論治。

    5．肺腎氣虛證

呼吸淺短難續，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長，或尿有餘瀝，舌淡或黯紫，脈沉細數無力，或有結代。

證機概要：肺腎兩虛，氣失攝納。

治法：補肺納腎，降氣平喘。

代表方：平喘固本湯合補肺東加減。

常用藥：黨參(人參)、黃芪、炙甘草補肺；冬蟲夏草、熟地、胡桃肉、臍帶益腎；五味子收斂肺氣；靈磁石、沉香納氣歸原；紫菀、款冬、蘇子、法半夏、橘紅化痰降氣。

加減：（1）肺虛有寒，怕冷，舌質淡，加肉桂、乾薑、鐘乳石溫肺散寒；（2）兼有陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、生地養陰清熱；（3）氣虛瘀阻，頸脈動甚，面唇紫紺明顯，加當歸、丹參、蘇木活血通脈。（4）如見喘脫危象者，急用參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。

病情穩定階段，可常服皺肺丸。

七、預防調護：

防止經常感冒、內傷咳嗽遷延發展成為慢性咳喘，是預防形成本病的關鍵。同時應重視原發病的治療。平時常服扶正固本方藥增強正氣，提高抗病能力，禁忌煙酒及恣食辛辣、生冷、鹹、甜之品。有水腫者應進低鹽或無鹽飲食。

八、結  語：

肺脹是多種慢性肺系疾病後期轉歸而成。臨床以喘咳上氣，胸悶脹滿，心慌等為主症。病久可見面唇紫紺，身腫，甚或昏迷、抽搐以至喘脫等危重證候。根據其症狀表現肺脹與咳喘、痰飲、心悸、水腫、喘厥等證有關。

病因以久病肺虛為主，由於反復感邪，而使病情進行性加重。病位在肺，繼則影響脾、腎，後期及心。病理性質多由氣虛、氣陰兩虛發展為陽虛，在病程中且可形成痰、飲、瘀等病理產物，標本虛實常相兼夾或互為影響，最後因邪盛正虛，而致發生氣不攝血，痰蒙神竅，或喘脫等嚴重變端。

治療當根據感邪時偏於邪實，平時偏於正虛的不同，有側重地分別選用扶正與祛邪的不同治法。

九、臨證備要：

1．掌握證候的相互聯繫。臨床常見痰濁壅肺、痰熱鬱肺、痰蒙神竅、肺腎氣虛、陽虛水泛五個證候。各證常可互相兼夾轉化，夾雜出現。臨證既需掌握其辨證常規，又要根據其錯雜表現靈活施治，其中以痰蒙神竅、肺腎氣虛、陽虛水泛尤為危重，如不及時控制則預後不良。

2．老年、久病防止感邪惡化。凡近期內咳喘突然加劇，痰色變黃，舌質變紅，雖無發熱惡寒表證，亦要考慮有外邪的存在，應注意痰的色、質、量等變化，結合全身情況，綜合判斷。

十、複習思考題：

1肺脹的概念是什麼？

2肺脹的病理因素是什麼，它們是如何產生的？

3如何理解和掌握肺脹的辨證要點和治療原則？