第三章 脾胃疾病 第五节 呃逆

各论第三章 脾胃疾病 第五节 呃逆

第五节 呃逆

一、        概说：

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。

二、        沿革：

《内 经》无呃逆之名，其记载的“哕”即指本病，如《素问·宜明五气》说：“胃为气逆，为哕。”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、 肺有关，如《灵枢·口问》说：“谷人于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胄，故为哕。”且认识到 呃逆是病危的一种征兆，如《素问·宝命全形论》曰：“病深者，其为哕。”在治疗方面，《内经》提出了三种简易疗法，如《灵枢·杂病》说：“哕，以草刺鼻， 嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”汉代张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种：一为实证，即“哕而腹满，其前 后，知何部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。这为后世寒热虚实辨证分类奠 定了基础。本病证在宋代还称为“哕”，如宋代陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中说：“大体胃实即噫，胃虚即哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”，此指 出呃逆与膈相关。元代朱丹溪始称之为“呃”，他在{格致余论·呃逆论}中 说：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也”。明代张景岳进一步把呃逆病名确定下来，如《景岳全书·呃逆》说：“哕者，呃逆也，非咳逆 也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳嗽逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释 矣。”并指出，大病时“虚脱之呃，则诚危之证”。明代秦景明《症因脉治·呃逆论》把本病分外感、内伤两类，颇有参考价值。清代李中梓《证治汇补·呃逆》对 本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之； 若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”至今仍有一定指导意义。

三、讨论范围：

呃逆相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛，而其它疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。

四、病因病机：

呃逆的病因多由饮食不当、情志不遂和正气亏虚等所致。胃失和降、气逆动膈是呃逆的主要病机。

（一）、病因

1．饮食不当

进食太快，过食生冷，或滥服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，导致呃逆。或过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气逆动膈，发生呃逆。《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”

2．情志不遂

恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。如《证治准绳·呃逆》即有“暴怒气逆痰”而发生呃逆的记载。

3．体虚病后

或 素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误功，均可损伤中气，或胃阴耗损，胃失和降，发生呃逆。甚则病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上 乘，上逆动膈，均可发生呃逆。如《证治汇补·呃逆》提出：“伤寒及滞下后，老人，虚人，妇人产后，多有呃证者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者 危”。

（二）、病机：

胃 居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉还循胃口，上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上 相互影响。肺之宣肃影像胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。胃中寒气内蕴，胃失和降， 上逆动膈，可致胃中虚冷证；燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不顺，胃失和降，可致胃火上逆证；肝失疏泄，气机不顺，津液失布，痰浊内生，影响肺胃之气， 可致气机郁滞证。此外，胃之和降，有赖于脾气健运和肝之条达，若脾失健运或肝失条达，则胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。肺之肃降与胃之和降，还有赖于肾的 摄纳，若肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，，失于和降，浊气上冲，夹胃气上逆动膈，亦可呃逆。总之，呃逆之病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、 肾诸脏腑有关。基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。

病 理性只有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚，或胃阴损耗等正虚气逆所致。但亦有虚实夹杂并见者。病机转化决定于病邪 性质和正气强弱。寒邪为病者，主要是寒邪与阳气抗争，阳气不衰则寒谢易于疏散；反之，胃中寒冷，损伤阳气，日久可致脾胃虚寒之证。热邪为病者，如胃中积热 或肝郁日久化火，易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮为病者，皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证。亦有气郁日久或手术致瘀者，血瘀而致胃中气机 不畅，胃气上逆者。

呃逆之证，轻重预后差别较大。如属单纯性呃逆，偶然发作，大都轻浅，预后良好；若出现在急、慢性疾病过程中，病情多较重；如见于中病后期，正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉沉细伏者，多属胃气将绝，元气欲脱的危候，极易生变。

五、诊查要点：

（一）、诊断依据

1、呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或底，或疏或密，间歇时间不定。

2、常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。

3、多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。

（二）、病证鉴别

1．呃逆与干呕

两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。

2．呃逆与暖气

两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。

在预后方面，干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现于危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。

（三）、相关检查

单纯性膈肌痉挛无需做理化检查。胃肠钡剂x线透视及内窥镜检查可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等；肝、肾功能及B超、CT等检查可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病以及胸腹腔肿瘤等。

六、辨证论治：

（一）、辨证要点

呃 逆一证在辨证时首先应分清是生理现象，还是病理反应。若一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。若呃逆持续或反复发作，兼证明 显，或出现在其它急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。辨证当分清虚、实、寒、热。如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪 亮，冲逆而出，多属热证；呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。

（二）、治疗原则

呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法，因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气，急救胃气。

（三）、证治分类

1．胃中寒冷证

呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

本 证多因过食生冷或寒凉药物所致，胃气为寒邪所遏，失于和降，夹寒气上冲，气逆动膈。寒为阴邪，其性沉抑，故呃声沉缓有力；寒凝气滞，升降失和，故胸膈胃脘 不舒，寒气得热则散，遇寒反增，故得热则减，于寒更甚。脾胃运化失健，故进食减少；口淡不渴，喜食热饮，舌苔白润，脉迟缓，均为胃中寒冷之象。

证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。

治法：温中散寒，降逆止呃。

代表方：丁香散加减。本方能起到温中祛寒降逆的作用，适用于呃声沉缓、得热则减、遇寒加重之呃逆。

常用药：丁香、柿蒂降逆止呃；高良姜、干姜、荜茇温中散寒；香附、陈皮理气和胃。

若寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝食滞，脘闷嗳腐者，加莱菔子、半夏、槟榔行气降逆导滞；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。还可辨证选用丁香柿蒂散等。

2．胃火上逆证

呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满胀，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

本证多由嗜食辛热炎  ，或过用温补药物，燥热内盛，邪热蕴结而成，实热蕴结胃肠，胃火上冲，火为阳邪，其性高扬，故呃声洪亮，冲逆而生；阳明热壅，伤筋耗液，故口臭烦渴，多喜冷饮；邪热内郁，肠间燥热，故大便密结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数，是胃热内盛之象。

证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。

治法：清胃泄热，降逆止呃。  

代表方：竹叶石膏汤加减。本方有清热生津、和胃降逆功能，用于治疗呃声洪亮、口臭烦渴、喜冷饮之呃逆。

常用药：竹叶、生石膏清泻胃火；沙参(易原方人参)、麦冬养胃生津；半夏和胃降逆，粳米、甘草调养胃气；竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。

若腑气不通，痞满便秘者，可合用小承气汤通腑泻热，使腑气通，胃气降，呃自止；若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泻热。

3．气机郁滞证

呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

本 证多由情志失和，肝气郁结，逆乘肺胃，胃气上冲所致。肝郁不解，气逆不降，上冲喉间，故呃逆连声；肝喜条而恶抑郁，故常因情志不畅而诱发或加重；胁乃肝之 分野，肝气循经反肺，故胸胁满闷，肝气横逆犯胃，故脘腹胀满，嗳气纳减；气郁不散。下迫肠道故肠明矢气。苔萍白、脉弦为肝气预滞之象。

证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。

治法：顺气解郁，和胃降逆。

代表方：五磨饮子加减。本方有理气宽中的作用，适用于呃逆连声、因情志改变诱发之呃逆。

常用药：木香、乌药解郁顺气；枳壳、沉香、槟榔宽中降气；丁香、代赭石降逆止呕。

肝郁明显者，加川楝子、郁金疏肝解郁；若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓，以顾气降逆，化痰和胃；若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。

4．脾胃阳虚证

呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

本 证多由各种原因损伤中阳，气机失降失常，气不顺行，虚气上逆所致，脾胃阳虚，虚而气逆，其势必缓，故逆声低沉无力，气不得续，胃中虚冷，故泛吐清水，脘腹 不舒，喜温喜按，脾胃虚弱，腐熟运化失职，故纳呆食少，大便溏薄，化源不足，则面色白；脾主四肢，阳虚不部，故手足不温。舌淡，台薄白，脉细弱，其属脾 胃阳气不足之证。

证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。

治法：温补脾胃止呃。

代表方：理中丸加减。本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、喜温喜按、手足不温之呃逆。

    常用药：人参、白术、甘草甘温益气；于姜温中散寒；吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽消食导滞；若脘腹胀满，脾虚气滞 者，可加法夏、陈皮理气化浊；若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可加黄芪、党参补益中气；若病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续者，为肾 失摄纳，可加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子补肾纳气。

5．胃阴不足证

呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

阴液耗伤，胃失濡润，难以和降，虚火上炎，故呃声短促，虚逆之气上冲无力，故呃声不连续；津液耗伤，虚热内扰，故口干咽燥，烦躁不安；阴液不足，胃失濡润，受纳失职，则不思饮食，或食后饱胀，大便干结。舌质红，苔少而干，脉细数，均为阴虚之证。

证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降。

治法：养胃生津，降逆止呃。

代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。前方养胃生津，治胃阴不足，口于咽燥，舌干红少苔者；后方益气清热，和胃降逆，治胃虚有热，气逆不降而致呃逆。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋养胃阴；橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂和胃降气，降逆平呃。

若咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者，可加石斛、芦根以养阴清热；若神疲乏力，气阴两虚者，可加党参或西洋参、山药以益气生津。

七、预防调护：

1．应保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。

2，注意寒温适宜，避免外邪侵袭。

3．饮食宜清淡，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常，发作时应进食易消化食物。

八、结  语：

呃 逆以喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主症。病因有饮食不节，情志不遂，体虚病后等，发病在膈，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关，基本病机为胃气失 降，上逆动膈。治疗以理气和胃、降逆平呃为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，适加降逆止呃之品，以标本兼治。若在急慢性疾病的严重阶段出现呃逆不 止，往往是胃气衰败的危象，预后不佳，应予警惕。

九、临证备要：

1． 辨病论治与辨证论治相结合。呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗以理气和胃、降逆止呃为基本治法，选用柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花等。肺气宣通 有助胃气和降，故宣通肺气也是胃气得以和降的保证，遣方时可加入桔梗、枇杷叶、杏仁之品。然临床施治，更应辨证求因，针对不同病因病机而治。因寒邪蕴蓄 者，当温中散寒；因燥热内盛者，当清其燥热；因气郁痰阻者，当理气开郁除痰；因脾胃虚弱者，当补其脾胃。若由饮食不当所致者，当调其饮食，宜进清淡、易消 化食物，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常；由外邪所致者，当注意起居有常，避免外邪侵袭；由情志不遂所致者，当畅其情志，避免过喜、暴怒等精神刺激；由久病 体虚所致者，当扶正补虚，同时积极治疗原发病。

2． 顽固性呃逆的治疗注重理气活血。气行则血行，气滞则血瘀。久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，久病人络，血行瘀阻，气滞血瘀之证。故治疗除理气和胃、降逆止 呃之外，当结合应用活血化瘀之法，调理气血，使血行气顺，膈间快利，呃逆自止，临证以血府逐瘀汤加减，可加祛风通络之品，如干地龙、廑虫等，尤适合中风合 并呃逆者。除药物治疗外，宜结合穴位按压、取嚏、针灸等。呃逆一证，病情轻重差别极大。轻者

只需简单处理，如取嚏法，指压内关、合谷、人迎等，可不药而愈；持续性或反复发作者，也可配合针灸治疗，如针刺足三里、中脘、膈俞、内关等

十、复习思考题：

1呃逆的病机如何？

2呃逆有那些常见病证？如何辨证治疗？

3呃逆和干呃、嗳气有何异同？

4呃逆的治疗大法是什么？常用降气止呃药物有那些？