第一章 肺系疾病 第五节 肺痈

各论第一章 肺系疾病 第五节 肺痈

第五节  肺  痈

一、概说：肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的—种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。  

二、沿革：

{1}肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。

  {2}病 因病机：是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉，……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。 隋·巢元方《诸病源候论》强调正虚是发病的重要内因。《医宗金鉴·外科心法要诀》即曾指出：“此症系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈。”《寿世保元·肺痈》 说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之。寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈。”《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓：“肺痈属在有形之血”。《柳选四 家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”

  {3}预后：张氏医通·肺痈》曾说：“肺痈溃后，脓痰渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未尽，内气复发，……但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。”

  {4}治疗：未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以 清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方；。明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓 者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。近代，大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗 效。

三、讨论范围：

根据肺痈的临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同。它如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证侯者，亦可参考本节辨证施治。

四、病因病机：

肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

（一）、病因

1．感受风热

多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺。或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热，肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚所致。

2．痰热素盛

平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。或肺脏宿有痰热，以及它脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，形成肺痈。如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。

（二）、病机

本病病位在肺。总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。

肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

初期(表证期)：因风热(寒)之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。

成痈期：为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。

溃脓期： 痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。溃脓期是病情顺与逆的转折点：①顺证：溃后声音清朗，脓血稀 而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。②逆证：溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮 食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。

恢复期：脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。

凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。

五、诊查要点：

（一）、诊断依据

1．临床表现

发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。

2．验痰法

肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。

    3．验口味

肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。

    4．体征

可见舌下生细粒,迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。（相当于杵状指），脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。

（二）、病证鉴别

1．肺痈与痰热蕴肺证

肺系其它疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但一般痰热证病情较轻，若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。

肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别，临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。

2．肺痈与风温

肺痈初期与风温极为类似，风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征。

肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，如果是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。

（三）、相关检查

1．血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。

2．痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于确定病原体。

3．如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。

4．胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。

六、辨证论治：

（一）、辨证要点

其辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。

（二）、治疗原则    

治 疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。初期风热侵犯肺 卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

（三）、证治分类

1．初期

恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

治法：疏风散热，清肺化痰。

代表方：银翘散加减。

常用药：银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒；桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。

加减：（1）表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；（2）热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；（3）咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰；（4）胸痛加郁金、桃仁活血通络。

    2．成痈期

身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺解毒，化瘀消痈。

代表方：用千金苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰泄热，通瘀散结消痈；后方则以降火解毒，清肺消痈为长。

常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀散结；黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根清肺解毒消痈。

加减： （1）肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻，配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热；（2）热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；（3）痰热郁肺，咯痰黄稠，配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；（4）痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰脓浊量多，不得平卧，配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊；（5）热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。

    3．溃脓期

咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

治法：排脓解毒。

代表方：加味桔梗汤加减。本方清肺化痰，排脓泄壅，用于咳嗽气急，胸部闷痛，痰吐脓浊腥臭者。

常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化浊；鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓；银花、黄芩、芦根以清肺热。

加减：（1）络伤血溢，咯血，加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另服三七、白及粉以凉血止血；（2）痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清热化痰；（3）津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；（4）气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。

4．恢复期

身 热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽 干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延 不愈。

治法：清养补肺。

代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。前者益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方。后者益气养阴，排脓解毒，用于正虚邪恋者较宜。

常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹滋阴润肺；党参、太子参、黄芪益气生肌；当归养血和营；贝母、冬瓜仁清肺化痰。

加减：（1）阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热；（2）脾虚，食纳不佳，便溏，配白术、山药、茯苓以培土生金；（3）肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口；（4）若邪恋正虚，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解毒，加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗等。

七、预防调护：

   当注意寒温适度，起居有节；禁烟酒及辛辣食物。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。

对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。做好防寒保暖。在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。如见大量咯血，当按“咯血”采取相应的护理措施。

饮食宜清淡，忌油腻厚味。高热者可予半流质饮食。多吃水果，如桔子，梨，枇杷，萝卜，均有润肺生津化痰之作用。每天可用苡米煨粥食之，井取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。

八、结语：

肺痈的临床特征为咳吐大量腥臭脓血浊痰。病因为风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。

病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。

治疗应以清热消痈，解毒排脓为主。针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。

九、临证备要：

1．在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实决 不能忽视脓毒的清除。脓液是否能畅利排出，是治疗成败的关键，当选桔梗为排脓的主药，且用量宜大。脓毒去则正自易复，不可早予补敛，即使见有虚象，亦当分 清主次，酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓 血迁延日久不尽，时轻时重，提示邪毒复燃或转为慢性，更须重视解毒排脓之法。

2．防止发生大咯血。发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。

3．本病不可滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持大便通畅，以利于肺气肃降，使邪热易解。

4．痈脓流人胸腔者重。痈脓破溃流人胸腔，可形成脓胸的恶候，表现为持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色咣白，脉细而数，其预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正虚者酌配扶正药。必要时可作胸腔穿刺引流。

此外，如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理。

十、复习思考题：

1试述肺痈的临床特征、辨证治疗要点及基本方药。

2治疗肺痈病的常规大法有那些“临证如何掌握应用？并举出代表性方药。

3如何理解肺痈和肺系其他病变所致“痰热证“在病理方面的异同点？

4为什么说肺痈溃脓期是病情顺逆的转折点？