第三章 脾胃疾病 第六节 腹痛

各论第三章 脾胃疾病 第六节 腹痛

第三节   腹痛

一、   概说：

以胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病症，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

二、  历史沿革：

1、《内经》已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，如《素问 举痛论》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛…… 并提出腹痛的发生与脾胃大小肠膀胱等脏腑有关。

2、  仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实。”开创了治疗腹痛的先河。

三、讨论范围：

现代医学的急慢性肠炎、胃肠痉挛、不完全肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石以腹痛为主要表现的，在除外外科及妇科疾病时可参考治疗。

四、病因病机：

1、  外感时邪，内传于里

六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞，以致传导失职腹气不通而发生腹痛。

2、  饮食不节，肠胃受伤

暴饮暴食。损伤脾胃，饮食内停；恣食肥甘、厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐、饮食不洁，或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤脾胃，腹气通降不利，而发生腹痛。

3、  情志失调，气滞血瘀

抑郁恼怒，肝失调达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腹气通降不顺而发生腹痛；或气滞日久，血行不畅，气滞血瘀，或跌扑损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，血络受损，均可形成腹中淤血，血瘀腹痛。

4、  阳气素虚，脏腑失煦

素体脾阳不振，或过服寒凉，损伤脾阳，寒湿内停，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛；甚至久病肾阳不足，肾失温煦，脏腑虚寒，腹痛迁延不俞。

总之，腹痛的成因，不外寒、热、虚、实、气、血等几方面，各因之间常相互联系，病机仍不离“不通则痛”。

五、诊察要点：

（一）诊断依据：

1．症状：胃脘以下耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现，其疼痛性质各异，一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻,无肌紧张和反跳痛。

2．起病多缓慢，与情志、饮食、受凉等有关。

3．检查：腹部X线检查、B超以及有关实验室检查有助诊断及鉴别诊断。

4．应排除外科、妇科腹痛等其他内科疾病中出现的腹痛症状。

（二）鉴别诊断

1．  胃痛  胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见证，腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘泄泻等肠病症状。当两症同时出现时，须辩明主症与兼症。

2．      与其它内科疾病中的腹痛症状鉴别：如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特征等等。

3．  与外科腹痛鉴别：内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧发热，压痛不显，腹部柔软，痛无定处；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，当出现外科腹痛征象时，应及时确诊。另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，应及时进行妇科检查。

六．辨证论治

（一） 要点

1．  辨性质  寒：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，迂冷痛剧，得热则缓；

          热：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减；

          气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气胀痛减轻者；

           血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，拒按，夜甚；

          伤食痛：脘腹胀满，嗳气频作，便后痛减；

          实痛：痛势急剧，拒按，有形，得食甚；

          虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，无形。

2．  辨急缓  急性—突发痛剧，伴发症状明显，多由外感时邪，饮食，蛔虫所致。

          慢性—起病慢，病程长，痛势绵绵，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足。

3．  辨部位  大腹—脾胃、大、小肠

            脐腹—虫积

            胁腹、少腹—厥阴肝经受损

            小腹—膀胱

（二） 治疗原则

  实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之。结合通法，使病因得除，腹气得通，腹痛自止。但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。用药不可过用香燥，应中病即止。

（三） 分证论治

1．寒邪内阻

[症状]  腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒痛甚，恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可，苔白腻，脉弦紧。

[治法]  温里散寒，理气止痛。

[方药]  良附丸合正气天香散

方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。并可随症加减。或用附子粳米汤温中降逆；或乌头桂枝汤温里散寒；或暖肝煎暖肝散寒等。还可辨证选用附子理中丸、乌梅丸、温脾汤。

2．湿热壅滞

[症状]  腹部胀痛，痞满拒按，胸闷不舒，烦渴引饮，便秘或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

[治法]  通腹泻热。

[方药]  大承气汤

大黄苦寒泻热，攻下燥屎，芒硝软坚破结，厚朴枳实破气导滞，消除痞满。并随症加减。

3．中脏虚寒

[症状]  腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿或；劳累后加重，反之缓解，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色不华，大便溏薄，

舌淡苔薄白，脉弦细。

[治法]  温中补虚，缓急止痛。

[方药]  小建中汤

  桂 枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、干姜、川椒等助散寒理气之功。若腹中大寒 痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒；若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；若中气大虚，少气懒言， 可用补中益气汤。还可辨证选用当归四逆汤、黄芪健中汤等。

4．饮食停滞

[症状]  脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，或便秘，苔厚腻，脉滑。

[治法]  消食导滞。

[方药]  枳实导滞丸

方中大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之功；食滞较轻的可用保和丸消食化滞。

5．气机郁滞

[症状]  脘腹疼痛，胀满不舒，攻蹿两胁，痛引少腹，时聚时散，得嗳气，矢气则舒，遇情志变化加剧。苔薄白，脉弦。

[治法]  疏肝解郁，理气止痛。

[方药]  柴胡疏肝散

柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。并随症加减。

6．瘀血阻滞

[症状]  少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，甚则尿有血块，经久不愈，舌紫暗，脉细涩。

[治法]  活血化瘀。

[方药]  少腹逐瘀汤

当 归、川芎、赤勺，养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、元胡，化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜，温经止痛。若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；若跌扑损伤作痛，可加 丹参，王不留行，或吞服三七粉、云南白药、若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤；若胁下积块，疼痛拒按，可用隔下逐瘀汤。

七、预防调护：

（一）、注意饮食习惯

腹痛多与饮食失调不关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食物，少食过于辛辣、油腻之品；要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽。饭后不宜立即参加体育活动。

（二）、注意腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系

腹痛患者宜解除思想顾虑，疼痛剧烈者宜卧床休息，宜进食易、富有营养的饮食；虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。医生须密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况，二便及其伴随症状，并须观察。

（三）、及时就诊

如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋沥、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。

八、结语：

一、腹痛是临床常病症之一，可由多种病因引起，以脏腑气机不利，脏腑失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基本病机，以寒热虚实为辨证纲领。

二、在病程中，由于病机变化复杂，往往互为因果，互相转化，互相兼夹，如寒痛缠绵发作，可以郁而化热；热痛日久不愈，可以转化为寒，成为寒热交错之证；实痛治不及时，或治疗不当，日久饮食少进，化源不足，则实证可转化为虚证。

三、腹痛病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。

四、临床应根据不同证候，分辨寒热的轻重，虚实的多少，气血的深浅，以“通”为治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遗方用药。

九、临证备要：

（一）、灵活运用温通之法治疗腹痛

温 通法是以辛温或辛热药为主体，配合其他药物，藉能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。辛温辛热药的主要作用，在于温运脏腑、驱除里寒、促进气血流 畅、燥湿通络，但纯用辛热之品如四逆散，仅有回阳救逆之功，但无温通止痛之效，因此，温通法每需与他药使用；一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同 用，温中与理气相辅相成，对寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。二是与养阴补血药相合，刚柔相济，也可发挥温通止痛作用，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、 白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用均属此类配伍方法。三是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，来 化解滞留于少腹的瘀血。四是与补气药相配，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。五是与甘缓药 同用，常用甘草、大枣饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥湿热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而碍邪，这也是刚柔相济的配伍 法。

（二）、运用清热通腑法治疗急性热证腹痛

清 热通腑法是以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，藉以通则不痛为则，现代用来治疗急慢性胰腺炎取得良好成 效，清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泄热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结、积滞外泄、其痛自消之功。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用 木香、槟榔等理气之品，达理气通腑之效。本法应用，中病即可，不可过用下法，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。

（三）、虫证引起的腹痛

蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引起腹痛。若属蛔虫寄生于人体肠道，导致脾胃健运失业率常，气机郁滞，出现脐腹阵痛，腹部虫瘕，泛吐清涎，面部白斑等。《灵枢·厥病篇》云：“肠中有虫瘕及蛟蛕……往 来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蛕也。”蛔虫性动好窜，善钻孔窍，喜温喜暖，畏寒怕热，同时闻甘即起，闻酸即止，见苦、辛而定；蛔虫病发作之 时，不宜马上驱虫，宜先安蛔，再行驱虫；驱虫之后，仍腹痛者，属余虫未尽，须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久者，气血皆亏，脾胃虚弱，症见面黄肌瘦，唇甲 淡白，毛发枯槁，腹痛绵绵，舌淡苔薄脉虚者，宜先扶正，后驱邪；予补益脾胃之品，待正气恢复，再予驱虫。驱虫可选化虫丸、乌梅丸等辨证加减；出现蛔厥者， 可予乌梅丸合四逆散、金铃子散加减，前者温脏安蛔；后二者疏肝理气、缓急止痛。绦虫属古籍所载的寸白虫病，寸白虫寄生于肠道，吸食水谷精微，扰乱脾胃运化 而引起大便排出白色节片，肛痒，腹痛，或腹胀、乏力食欲亢进等症；治疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出；驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱 虫后，可适当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经3～4月月后未再排出节片，可视为治愈；反之，再有节片排出，当重复驱虫治疗。

【复习思考题】

一、如何理解“腹痛”各证型的辨证要点。

二、“腹痛”的治疗原则是什么?如何理解这个治疗原则?

“腹痛”气滞血瘀证的主要证型，治法及代表方剂是什么?