第三章 脾胃疾病 第三节 呕吐

各论第三章 脾胃疾病 第三节 呕吐

呕 吐

一、概说：

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之呕。

二、沿革：

n     呕吐的病名最早见于《内经》。

n     《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，……皆属于热。”

n     汉·张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、小柴胡汤，并且认识到呕吐有时是人体排除胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导。

n     如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

三、讨论范围：

神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃粘膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。

四、病因病机：

（一）、病因

1．外邪犯胃

感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或秽浊之气，侵犯胃腑，胃失和降之常，随逆气上出，发生呕吐。

2．饮食不节

食滞不化，胃气不降，上逆而为呕吐。

3．情志失调

恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。

4．病后体虚

脾胃素虚，或病后虚弱，劳倦过度，好伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆成呕。

（二）、病机

呕吐的发病机理：胃失和降，胃气上逆。

其病理表现不外虚实两类：

实证：因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气疲塞，升降失调，气逆作呕；

虚证：为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可有实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。

病变脏腑主要在胃，还与肝、脾有密切的关系。

五、诊察要点：

（一）、诊断依据（略）

（二）、病证鉴别

1．呕吐与反胃

呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终止完谷尽吐出而始感舒畅。

2．呕吐与噎嗝

呕吐与噎嗝，皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎嗝之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎嗝多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

3．呕吐物的鉴别

呕 吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者， 多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化 失职。

六、辨证论治：

（一）辨证要点：

1辨实证虚证：

实证：多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。

虚证：多属内伤，有气虚、阴虚之别。呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。

2辨外感内伤：

若发病急，伴有表证者，属于外邪犯胃；无表证者，属内伤呕吐。

应首辨虚实。

（二）、治疗原则

呕 吐总的病机因胃气上逆所致，故治以和胃降逆为原则。结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等 法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼挟者当审其标本缓急之主次而治之。

（三）、证治分类

1．实证

1）．外邪犯胃证

突然呕吐，胸腕满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。

治法：疏邪解表，化浊和中。

代表方：藿香正气散加减。

2）．食滞内停证

呕吐酸腐，腕腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。

证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。

治法：消食化滞，和胃降逆。

代表方：保和丸加减。

3）．痰饮内阻证

呕吐清水痰涎，腕闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。

证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。

治法：温中化饮，和胃降逆。

代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

4）．肝气犯胃证

呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。

证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

代表方：四七汤加减。

2．虚证

1）．脾胃气虚证

食欲不振，食入难化，恶心呕吐，腕部疲闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。

证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。

治法：健脾益气，和胃降逆。

代表方：香砂六君子汤加减。

2）．脾胃阳虚证

饮食稍多即吐，时作时止，面色晃白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。

治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：理中汤加减。

3）．胃阴不足证

呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口灶咽干，舌红少津，脉象细数。

证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。

治法：滋养胃阴，降逆止呕。

代表方：麦冬汤加减。

七、预防调护：

1. 生活起居：起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。

2. 情志：保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。

3. 饮食：饮食方面也应注意调理。脾胃素虚患者，饮食不宜过多，同时勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣、香燥、烟酒等物品，禁服温燥药物。

4. 护理：对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。服药时，尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮较益，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。

八、结语：

呕 吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。前两种证 型多表现为突然发病，后两者则反复发作。虚证多见于脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足，多见于呕吐时作时止，伴有恶寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同，虚 实之间常可互相转化或相互兼挟。

治疗呕吐，当以和胃降逆为原则。但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实挟杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。

九、临证备要：

　　（一）．半夏为止呕之主药

《金匮》治呕吐，有大小半夏汤。半夏传统的加工方法，先用清水浸泡十数日，先后加白矾、石灰、甘草再泡，不唯费时费功，而且久经浸泡，其镇吐之有效成份大量散失，药效大减。半夏生用，久煮，则生者变熟，所以，生半夏入汤剂需注意单味先煎30分钟，至口尝无辣麻感后，再下余药。若与生姜同捣，然后入药煎效果更好。同时也可配合山药作粥，借其稠粘留滞之力，药存胃腑。因山药在上能补肺生津，与半夏相伍，不虑其燥，在下能补肾敛冲，则冲气得养，自安其位。故用于呕吐剧烈者尤宜也。

（二）．大黄、甘草愈呕吐

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》云：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”原文只12字，药仅大黄9g、甘草6g两味，每能收到很好的疗效。临床应用根据“食入即吐”为主，不必拘于热象有无。因大黄气味苦寒，能推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，故以为君，臣以甘草浸其中，使清升浊降，胃气顺而不逆，不治吐而吐自止。临证此方用尿毒证所致呕吐，必立见其效。

（三）．针灸止呕效果佳

治疗呕吐可配合针灸及穴位封闭，可以取得更好的效果。

（四）．顽固呕吐须明诊断

对于顽固性呕吐，若配合钡餐透视或腹部透视诊断为肠不全梗阻者，应注意查明原因。临床上呕吐还可因脑病引起，如脑肿瘤、脑水肿等，须做脑部CT检查。心脏功能衰竭的病人，可以呕吐表现为主证，须做心功能检查明确诊断。尿毒症病人，常可因毒素在体内蓄积而致呕吐，可做肾功能检测、尿常规、尿放免以明确诊断。急性胆囊炎的病人，若以呕吐为主症，须做B超、血常规检查。急性病毒性肝炎早期以呕吐为主症，须做肝功能及相关病毒学检查来明确诊断。故临床上见到呕吐的病人，须结合其它症状做相关检查明确诊断，不可见呕只止呕，贻误病情，造成不良后果。

（五）．呕吐日久变证多

顽固性呕吐日久，多伤津损液耗气，引起气随津脱，或脑失濡养等变证。结合临床实际，可进行补充液体，或静脉推注生脉注射液，口服淡盐水等治疗，必要时结合西药进行救治。

十、复习思考题：

1．  试述呕吐在病因病机方面与胃痛有何异同？

2．  呕吐的辨证和治疗原则是什么？

3．      为什么说治疗呕吐不能见吐止吐？应采取何种措施？

4．      呕吐的常见证型有哪些？并述其主症、治法、主方。