第二章 心系疾病 第四节 癫狂

各论第二章 心系疾病 第四节 癫狂

第四节  癫狂

一 概说

癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。均以青壮年罹患者多。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。

二  沿革

 癫狂病名出自《内经》，并对其病因病机及治疗均有较系统的描述。在病因病机方面，《素 问·至真要大论》说；“诸躁狂越，皆属于火”；《素问·脉解》又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调可致发病 《灵枢·癫狂》又有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确指出多为情志因素致病。在症状描述方面，《灵枢·癫狂》说：“癫疾始生，先不乐头重病，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈， 日夜不休”。《素问·脉要精微论》又说；“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。在治疗方面，《素问·病能论》云：“……治之奈何？歧伯曰： 夺其食即已。……使之服以生铁落为饮”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实用意义。《难经·二十难》提出了“重阴者 癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。金元时期《河间六书·狂越》认为：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越”。《丹溪心法·癫狂》篇说：“癫属阴，狂属阳，大率多因疾结于心胸间”。提出了癫狂与“痰”的密切关系，为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。到了明代，王肯堂提出癫与狂之不同，《症治准绳·癫狂病总论》曰；‘癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。给后世辨证治疗提示了正确依据，清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，开创从瘀治疗癫狂之先河。

三  讨论范围

癫与狂是精神失常的疾患。西医学精神分裂症、躁狂抑郁症，其临床表现、特征、舌脉等与本病证类似者，可参考本节辩证论治。

四  病因病机

癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝。胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、火郁、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起神志异常。

（一） 病因

1 七情内伤

多因恼怒郁愤不解，肝失疏泄，胆气不平，心胆失调，心神扰乱而发病；或肝郁不解，气郁痰结，阻塞心窍而发病；或暴怒不止，引动肝胆木火，郁火上升，冲心犯脑，神明无主而发病；或肝气郁悖，气失畅达，血行凝滞，致气滞血瘀；或痰瘀互结，气血不能上荣脑髓，神机失用而发病。

2 饮食失节

嗜食肥甘膏粱，脾胃运化失司，聚湿成痰，痰浊内盛，郁而化火。上扰心神；或痰与气结，阻蔽神明；或与瘀血相伍，痹阻心窍，均致神志失常而发病。

3 先天不足

    胎儿在母腹中因禀赋异常，脏气不平，生后一有所触，遭遇情志刺激，则气机逆乱，阴阳失调，神机失常而发病。

（二） 病机

病变所属脏腑，主要在心肺，涉及脾胃，久而伤肾。病理因素以气、痰、火瘀为主，四者有因果兼夹的关系，且多以气郁为先。肝气郁结，肝失条达，气郁生痰；或心脾气结，郁而生痰，痰气互结，则蒙蔽神机；如气郁化火，炼液为痰，或痰火蓄结阳明，则扰乱神明。病久气滞血瘀，凝滞脑气，又每兼瘀血为患。

区别言之，癫与狂的病机特点各有不同。癫为疾气都结，蒙蔽神机；狂为痰火上扰，神明失主。但癫证痰气郁而化火，可转化为狂证；狂证日久，郁火宣泄而痰气留结，又可转化癫证，故两者不能截然分开。

本病初起多属实证，久则虚实夹杂。癫证多由痰气郁结，蒙蔽心窍，久则心脾耗伤，气血不足。狂证多因痰火上扰，心神不安，久则火盛伤阴，心肾失调。

本病的转归预后，关键在于早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激。若失治、误治，或多次复发，则病情往往加重，形神俱坏，难以逆转。

五  诊查要点：

  （一）诊断依据

1有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。

2神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。

3排除药物、中毒、热病原因所致。

  4头颅CT、MRI及其它辅助检查无阳性发现。

（二）鉴别诊断

1 癫证与郁病

两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。

2 癫证与痴呆

癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制；其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。

3 癫证与狂证

两者均属性格行为异常的精神疾病。癫证属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见主人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征；狂症属阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特性。

4 狂证与蓄血发狂

蓄血发狂为瘀热交阻所致，多见于伤寒热病，具有少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆等特征，不同于狂病突然喜怒无常、狂乱奔走为主症。

（三） 相关检查

癫狂病目前还没有肯定的实验室诊断方法，主要根据病史及临床症状。

    1 癫证

①症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少2周，而且至少具有下列9项表现中的4项：兴趣丧失，精力减退，行为迟钝，自轻自责，思维缓慢，消极自杀，睡眠障碍。食欲不振，性欲减退。②严重程度标准：造成本人痛苦或严重影响本人日常活动。③排除标准：排除器质性精神障碍。

    2 狂证

①症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少1周，而已至少具备下列9项表现中的3项：言语增多，联想加快，注意力不能集中，有夸大倾向，自我感觉良好，活动增多，行为轻率，性欲亢进，睡眠减少。②严重程度标准：影响了本人的日常活动或给别人造成麻烦者。③排除标准：排除器质性精神障碍。

头颅CT、MRI、周围血白细胞计数、脑脊液等检查可排除其它相关疾病。

六  辨证论治：

    （一） 辩证要点

    1  区分癫证与狂证之不同

癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气尤存，临床极为难治。

2  辨病性虚实

初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。

    （二） 治疗原则

本病特点为标实本虚，虚实夹杂。初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。同时，移情易性，加强护理，不但是防病治病的需要；也是防止病情反复与发生意外不可忽视的措施。

（三） 证治分类

1 癫证

1）痰气郁结证

精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。

证机概要：肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍。

治法；理气解郁，化痰醒神。

代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。前方以疏肝气、解郁结为主，用于肝郁脾虚证；后方涤痰开窍见长，用于痰浊蒙蔽心窍证。

常用药：柴胡、白芍、当归疏肝养血；茯苓、白术、甘草健脾益气；枳实、木香、香附理气解郁；半夏、陈皮、胆星理气化痰；郁金、菖蒲解郁醒神。

痰伏较甚者予控涎丹，临卧姜汤送下，该方虽无芫花逐水， 但有甘遂、大动之峻攻，白芥子善逐皮里膜外之痰涎，故搜剔痰结伏饮功效甚佳，尤其制成丸剂，小量服用，去疾饮而不伤正。若神思迷惘，表情呆钝，言语错乱， 目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，宜理气豁疾，散结宣窍，先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆星、郁金、菖蒲之类，以行气化痰。病久痰气郁结，面黯， 舌紫，脉沉涩，酌加桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀。若不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数者，为痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神所致，宜清热化痰，可 用温胆汤加黄连合白金丸，取黄连清心火，白金丸为手少阴药，白矾酸咸能软顽痰，郁金苦辛，能去恶血，痰血去则心窍开。若神昏志乱，动手毁物，为火盛欲狂之 征，当以狂病论治。

2）心脾两虚证

神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌谈，苔薄白，脉沉细无力。

证机概要：癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。

治法：健脾益气，养心安神。

代表方：养心汤合越鞠九加减。前方健脾养心安神为主，适用于心悸易惊，健忘失眠，饮食减少等心脾两虚证；后方以行气解郁，调畅气机为主，适用于胸膈痞闷，饮食不消等气、血、火、湿、食、痰六郁之证。

常用药：人参、黄芪、炙甘草健脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓醒脾化湿；当归、川芎养心补血；远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心安神。

心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭，加淮小麦、大枣清心润燥安神；气阴两虚加太子参，麦冬；神气恍惚，心悸易惊，加尤齿、磁石重镇安神；病久脾肾阳虚，反应及动作迟钝，嗜卧，四肢欠温，面色苍白，舌淡，脉沉细，酌加肉桂、附子、巴韩天、仙茅、仙灵牌等温补肾阳。

2 狂证

    1）痰火扰神证

起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

证机概要：五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。

治法：清心泻火，涤痰醒神。

代表方：生铁落饮加减。本方清心泻火，涤痰醒神，适用于痰热上犹，窍蒙神昏之证。

常用药：龙胆草、黄连、连翘清泻心肝实火；胆星、贝母、橘红、竹茹清涤痰浊；菖蒲、远志、茯神宣窍安神；生铁落、朱砂镇心宁神；玄参、二冬、丹参养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤阴之弊。

痰火壅盛而舌苔黄垢腻者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍。若阳明腑热，大便燥结，舌苔黄燥，脉实大者，可暂用小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火。烦热渴饮加生石膏、知母、天花粉、生地清热生津；久病面色晦滞，狂躁不安，行为乖异，舌质青紫有瘀斑脉沉弦者，此为瘀热阻窍，可酌加丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭。

若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。

2）痰热瘀结证

癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

证机概要：气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。

治法：豁痰化瘀，调畅气血。

代表方：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。

常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰；柴胡、香附、青皮疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。

蕴热者，加黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者，加服大黄螫虫九，每服6克，日服3次．以祛瘀生新，攻逐蓄血：不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。

    3）火盛阴伤证

癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寐不安，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。

证机概要：心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。

治法：育阴潜阳，交通心肾。

代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴虚火旺之证；后方偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于悸惕不安，智力迟钝等心肾不足之证。

常用药：川黄连、黄芩清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神木、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。

痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄；心火亢盛者，加朱砂安神丸；睡不安稳者，加孔圣枕中丹。

  七  预防调护：

    1 重视精神疗法：移情易性等精神疗法是预防和治疗癫狂的有效方法，如防止环境的恶性刺激，保持光线明亮，这对保持患者智力，活跃情绪，增加社会接触和消除被隔离感有益。勤更衣着，鼓励拜会亲友、谈心、读报、听收音机或看轻松娱乐性电视。病房布置家庭化，以免医院的白色标志引起患者负性情绪。组织患者参加娱乐活动，对患者治疗和恢复十分有益。

2 加强护理：癫狂之病多由内伤七情而引起，注意精神护理，包括情志和谐，起居。饮食、劳逸调摄规律。病人不宜从事高空作业及驾驶、操纵机械与危险性大的工作。正确对待病人的各种病态表现，不应讥笑、讽刺，要关心、体贴、照顾病人，对其不合理要求应耐心解释，对其合理要求应尽量满足。对重证病人的打人、骂人、自伤、毁物等症状，要采取防护措施，注意安全，防止意外，必要时专人照顾。对拒食病人应寻找原因，根据其特点进行劝导、督促，可喂食或鼻饲以保持营养。

3 加强妇幼保健工作：首先加强母孕期间的卫生，避免受到惊恐等精神刺激，对有阳性家族史者应当劝其不再生子女。同时注意幼儿的发育成长，一旦发现有精神异常表现，应尽早找专科医生诊治，早期治疗，预后较好。

    八 结语

癫狂是一种精神失常疾病，系由七情内伤，饮食失节，禀赋不足，致痰气郁结，或痰火暴亢，使脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱。其病位在心，与肝、胆、脾关系密切。癫证表现精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，语天伦次，静而多喜少动为特征，治以理气解郁，畅达气机为其大法；狂证表现精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，甚至持刀杀人，动而多怒少静为其特征，降（泄）火豁痰以治其标。调整阴阳，安神定志恢复神机以治其本是为大法。同时，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止病情反复或发生意外的措施。

九、临床备要：

1 注意癫狂先兆症状的发现：癫狂病患者在发病前，往往有精神异常的先兆出现，《灵枢·癫狂》曰：“癫疾始生，先不乐”。如本病患者平素性格内向心情抑郁，若遇有志意不遂或卒受惊恐而出现神情淡漠，沉默不语，或喜怒无常，坐立不安，睡眠障碍，夜梦多，饮食变化等症状者，均应考虑癫狂病的可能，应及时去专科医院就诊，力争早期诊断，早期治疗。同时，早期发现先兆症状，常可把复发消灭在萌芽阶段。

2 掌握吐下逐痰法的应用：癫狂的基本病理因素为痰，或痰凝气滞，或痰郁化火。故初病体实，饮食不衰者，可于吐下劫夺，荡涤痰浊，加大黄、礞石、芒硝、芫花之类。若痰浊壅盛，胸隔瞀闷，日多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可先用三圣散取吐，劫夺痰涎。倘吐后形神俱乏，宜及时饮食调养。必要时可用验方龙虎九（牛黄、巴豆霜、辰砂、白矾。米粉），使痰涎吐下而出，临床有经吐下而神清志定者。此法现虽罕用，但不可不知。

3 活血化瘀法在癫狂病中的应用：癫狂的病因病机为气郁痰火，阴阳失调，这为历代医家所重视。关于血瘀在癫狂病的发病作用，直到清·王清任《医林改错·脑髓说》中方明确指出：“哭笑不休，骂詈歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。”并运用癫狂梦醒汤治疗。近代对癫狂的病理比较重视痰火和血瘀的理论。癫狂日久，气滞痰凝，影响血运，形成痰瘀胶结，痰为瘀之基，瘀亦能变生痰浊，痰夹瘀血，形成宿疾，潜伏脏腑经络之中，每因触动而发，遂成灵机逆乱，神志失常。为此学者将癫狂责之痰浊血瘀为主而加以辨证论治，选用活血化瘀法治疗，常用的有破血下瘀的桃仁承气汤，理气话血的血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、通窍活血汤等。

4 开窍法的应用：本病总由痰闭心窍，蒙蔽神志所致，故开窍法的应用十分重要。癫属痰气为主，可予温开，药用苏合香九；狂属痰火上亢，可予凉开，药用安宫牛黄九、至宝丹等。

十复习思考题：

1试述癫狂的主要病机。

2癫证与狂证的区别是什么？

3试述癫狂的辨证要点、治疗原则及其代表方剂。