第三章 脾胃疾病 第二节 痞满

各论第三章 脾胃疾病 第二节 痞满

第二节  痞  满

一、 概说：

痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。

二、沿革：

 痞满在《内经》中称为“痞”、“痞塞”和“痞隔”等，如《素问·五常政大论》说：“备化之纪，……其病痞”，“卑监之纪，……其病留满痞塞。”认为其病因是饮食不节、起居不适和寒气为患等，如{素问·太阴阳明论}说： “饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则人五脏，人五脏则膜满闭塞。”《素问·异法方宜论》说：“脏寒生满病。” 《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”痞满病名首见于《伤寒论》，张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而 不痛者，此为痞。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”将痞满与结胸作了 鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。隋·巢元方《诸病源候论·诸否候》则结合病位病机对病名要领作出定义：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏 腑否塞而不宜，故谓之否”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”金元时代，朱震亨《丹溪心法·痞》则简明云：“痞者与否同，不通泰也。”且作了与胀 满的鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”至明清时期，张介宾在《景岳全书·痞满》中更明确地指出：“痞者痞塞不开之谓；满 者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满 者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。

三、讨论范围：

    根据痞满的临床表现，西医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良；胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。

四、病因病机：

感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满。

（一）、病因

1．感受外邪

外感六淫，表邪人里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如《伤寒论》曰：  “脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”

2. 内伤饮食

暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满” 。

3. 情志失调

抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不利，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·痞满》言：

“怒气暴伤，肝气未平而痞。”

（二）、病机

脾胃同居中焦，脾主运化，为主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升请，胃主将浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气调达，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。

痞 满初期，多为实证，因外邪入里，食滞内停，痰湿中阻等邪干胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；如外感湿热、客 寒，或食滞、痰湿停留日久，均可困阻脾胃而成痞；肝郁气滞，横逆犯痞，亦可致气机郁滞之痞满。实痞日久，可由实转虚，正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃 虚弱，而致中焦运化无力；湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，阴津伤则胃失濡养，和降失司而成虚痞。因痞满常与痞虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内 侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积聚、殪膈等变证。

总 之，痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻（食积、痰湿、 外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运，升降无力有关，而中焦转运无力，最易招致病邪的内阻。

五、诊查要点：

（一）、诊断依据

1．临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。

2．发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。

3．多由饮食、情志、起居、寒湿等因素诱发。

（二）、病证鉴别

1. 痞满与胃痛

两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。

2．痞满与鼓胀

两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；

胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如(证治汇补·痞满)曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”

3．痞满与胸痹

胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。

4．痞满与结胸

两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。

（三）、相关检查

电子胃镜或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生，x线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等，胃肠动力检测(如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等)可协助诊断胃动力障碍、紊乱等，幽门螺旋杆菌(HP)相关检测可查是否为HP感染，B超、CT检查可鉴别肝胆疾病及腹水等。

六、辨证论治：

（一）、辨证要点

应首辨虚实。外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪， 有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱 均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜 冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。

（二）、治疗原则

 痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。

（三）、证治分类

1．实痞

1）．饮食内停证

症状：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。

饮食过量，损伤脾胃，食积内停，气机不畅故脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按；宿食停滞，酿而成酸，胃失和降，故嗳腐吞酸，恶食呕吐；食积化热，气机壅塞故大便不调，矢气频作，味臭如败卵。舌苔厚腻，脉滑亦为食滞之证。

  证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。

  治法：消食和胃，行气消痞。

  代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者。

  常用药：山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；

茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。

   若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸推蔼积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。

2）．痰湿中阻证

症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔厚腻，脉沉滑。

痰湿中阻，气机不畅，故脘腹痞塞不舒，胸膈满闷；痰湿中阻：清阳不升，浊气上逆，故头晕目眩，呕恶纳呆，痰湿困阻脾阳，故身重困倦，湿阻中焦，故口淡不渴；气化失司则小便不利。舌苔白厚腻，脉沉滑亦为痰湿之象。

证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。

治法：除湿化痰，理气和中。

代表方：二陈平胃汤加减。本方燥湿健脾，化痰利气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症。

常用药：制半夏、苍术、藿香燥湿化痰； 陈皮、厚朴理气消胀；茯苓、甘草健脾和胃。

若痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气；气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石、枳实、沉香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。

3）.湿热阻胃证

   症状：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。

湿热内蕴，阻于中焦，气机壅滞故脘腹痞闷纳少；胃失和降故恶心欲吐；湿热黄蒸，热郁于内，故嘈杂，口苦；湿热中阻，津不上承，故口干不欲饮。舌红苔黄腻，脉滑数均为温热内蕴之证。

证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。

治法：清热化湿，和胃消痞。

代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泻热破结，后方清热燥湿，理气化浊，两方合用增强清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红苔黄腻之痞满者。

常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泻热和阳；厚朴理气祛湿；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。

若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花以止呕；纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加扁豆、，陈皮以化湿和胃。如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。

4）．肝胃不和证

症状：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或土苦水，大便不双，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

情志不和，肝气郁结，乘犯脾胃，气机壅塞，故脘腹痞闷，胸胁胀满；气郁不舒，胃失和降故呕恶嗳气，善太息；肝气郁久，日久化热，逆而上冲，故心烦易怒；肝胆互为表里，肝热挟胆火上乘则吐苦水，肝郁气滞，疏泄不利，故大便不双。舌淡红，脉弦，亦为肝气郁结之证。

证机概要：肝气犯胃，胃气郁滞。

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁，后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞功效，适用于治疗胃脘胀满连及胸胁，郁怒心烦之痞满者。

常用药：香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶升养胃气。

若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；呕恶明显者，加制半夏、生姜和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。

2虚痞

1）、脾胃虚弱证：

症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

脾胃虚弱，中寒不运，气机失于宣畅，阻塞于中，故脘腹满闷，时轻时重，中阳不足，失于温养，故喜温喜按，神疲乏力，少气懒言，语声低微；脾胃纳运失常，故纳呆便痞。舌淡，苔白，脉细弱均为脾胃虚弱之象。

证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。

治法：补气健脾，升清降浊

代表方：补中益气汤加减。本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力的胃脘胀满者。

常用药：黄芪、党参、白术、灸甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。

若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴以理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；纳呆厌食者，加砂仁、神曲等理气开胃；舌太厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。

2）、胃阴不足证

症状：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

胃为燥土，性喜润降，若胃阴不足，不得润降，气机郁滞，故脘腹痞闷；胃阴亏虚，故嘈杂，恶心嗳气，饥不欲食，阴精不足，失其濡养故口燥咽干，大便秘结。舌红少苔，脉细数均为阴液不足之象。

证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。

治法：养阴益胃，调中消痞。

代表方：益胃汤加减。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，舌红少苔之胃痞不舒者。

常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；香橼舒肝理脾，消除心腹痞满。

若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津；腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理气消胀；食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞；便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。

七、预防调护：

1．患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌n2甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。

2．注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。

3．慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。

4．适当参加体育锻炼，增强体质。

八、结  语：

痞满是临床上常见的病证，以胃脘痞塞，满闷不痛，按之软而无物，外无胀形为主要表现。 发于胃脘，责之肝脾，形成原因有食、气、痰、湿、热、虚等方面，病理改变为中焦气机不利，脾胃升降失常。初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，但临 床上常表现为本虚标实，虚实寒热夹杂之证。临证治疗以调和脾胃，行气消痞为基本法则，遵照“虚者补之，实者泻之”的原则，祛邪扶正，平调寒热。尽管本病病 情迁延反复，但只要坚持治疗，注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好。

九、临证备要：

1．治痞应重视醒脾健脾，调畅气机。痞满虽病在胃，与脾密切相关，脾胃同居中焦，最 易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，浊气不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。所以，治胃痞应在和胃降气的同时，重 视健脾益气法的运用，宜用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等以升清阳，降浊气。脾胃虚寒者可加干姜、吴茱萸等以温中祛寒。但脾以运为健，运脾可调气。故遣方 时常配合醒脾运脾法，选用砂仁、木香、厚朴、陈皮、法半夏等芳香辛散药。

2．久痞虚实夹杂，寒热并见者，治宜温清并用，辛开苦降。治痞一般用甘温辛燥，属于 温补法范畴，仅适用于虚寒之痞。而萎缩性胃炎之痞，可因病久郁而化热，热可伤津，致病人出现胃脘痞满、疲倦纳呆、口苦而干、舌质淡而苔微黄腻等寒热错杂、 虚实互见等证候。对此，应效法仲景诸泻心汤法，加用黄芩、黄连等以温清并用，辛开苦降。温补辛开可健脾运脾，苦降清泄可解除郁热。辛药多热，苦药多寒，辛 热与苦寒药配伍组合，则一薄一厚，一阳一阴，开散升浮，轻清向上，通泄沉降，重浊向下，清热而不患寒，散寒而不忧热，二者相反相成、相激相制，从而平衡阴 阳，斡旋气机，开结消痞。结合现代医学研究进展，与痞满密切相关之慢性胃炎的主要病因之一是幽门螺旋杆菌(HP)，其感染率以中的脾胃湿热证型最高，故可认为该菌是一种湿热之邪。苦寒药能清热祛湿，中药药理学实验也证实抑杀HP的 药，以黄连、黄芩、大黄等最强。此外，幽门括约肌功能、胃排空功能的异常也是慢性胃炎的主要病因，辛温的补益理脾降气药确有调整胃肠动力的作用，如党参、 干姜、法半夏、厚朴、木香等都对上消化道有促动作用。只有在辨证论治的基础上结合辨病遣方用药，灵活运用温清并用、辛开苦降法，使脾气得升，胃气得降，则 湿浊除，气机通，中气旺，化源充而痞满消。

3. 治 痞宜顾及胃阴。在治疗实痞时，常用辛温燥湿之品，用量太过则易伤胃阴；湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴，故在用砂仁、厚朴、陈皮、法半夏等辛燥药治疗时， 谨防用药太过，伤及胃阴；对于胃阴亏虚者，选用理气消痞的药物时，宜予轻清为原则，可适当选用枳壳、佛手、竹茹、川朴花等理气消痞；滋养胃阴，用药不可过 于滋腻，以防阻滞气机。

l       十、复习思考题：

l       1试述噎膈的发病因素及其病机。

l       2为什么说噎膈的病机主要为本虚标实。

l       3试述噎与膈有哪些区别与联系。