第四章 肝胆疾病 第一节 胁痛

各论第四章 肝胆疾病 第一节 胁痛

胁  痛

一、          概说：

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，为腋下至第十二肋骨部的总称。

二、          沿革：

（一）《内经》明确指出胁痛属肝胆病变。

（二）后世医家对胁痛认识逐趋完善。

三、   讨论范围：

多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，宜参照有关篇章辨治。

四、病因病机：

（一）、病因

1．情志不遂：肝乃将军三官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。

2．跌仆提伤：气为血帅，气行则血行，或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。

3．饮食所伤：饮食不节，过食肥甘，提伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。

4．外感湿热：湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。

5．劳欲久病：久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。

（二）、病机

胁 痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不遍则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者，因肝郁气 滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不遍则痛”。而因阴气不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”

（三）、辨证要点

1．辨在气在血：大多胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜则甚。

2．辨属虚属实：实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。

五、治疗原则：

胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清热湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、素肝之法。

六、证治分类：

1．肝郁气滞证：

胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛多因情志而增减，胸闷腹胀，嗳气轻作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

治法：疏肝理气

代表方：柴胡疏肝散加减。本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛。

常用方：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血素肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。

若 胁痛甚，可加青皮、元胡以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄 芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣、腹泻、腹胀者，可酌加茯苓、白术；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方 中川芎，酌加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮、赤勺、当归 尾、川楝子、元胡、郁金等。

2．肝胆湿热证：

胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不畅，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

治法：清热利湿

代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。

常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火，川楝子、枳壳、元胡疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。

若兼见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芝硝；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钟草，蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。

3．瘀血阻络证：

胁肋利痛，痛有甚处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。

证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻

治法：祛瘀通络

代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛，日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。

常用药：当归、川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；王吴脂、元胡散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。

4．肝络失养证：

胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

治法：养阴素肝

代表方：一贯煎加减。本方功用滋阴素肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的胁肋隐痛，口燥咽干诸症。

常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴素肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，素肝缓急；川楝子、元胡疏肝理气止痛。

七、预防调护：

（一）、预防

调节情志，保持心情舒畅；调理饮食，勿过食甘肥辛辣酒热；避免外邪，防止湿热乘客；增强体质，避免外伤。

（二）、调护

已患胁痛者注意休息，防止过劳；饮食清淡，忌食甘肥酒热；舒达情志，以使肝气流畅；积极治疗，促使早日康复。

八、结语：

（一）、胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。

（二）、病因有情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。基本病机为肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为阴血不足，肝络失养，不荣则痛。病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。

（三）、辨证应辨在气、在血，属虚属实。治疗以“通则不痛”为原则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。

（四）、临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。

九、临证备要：

（一）、胁痛治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。

（二）、辨证结合辨病，配合针对性药物。

十、复习思考题：

1、如何鉴别胁痛肝郁气滞证、肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证？分述以上各证型的治法方药。

2、试述胁痛的辨证治疗原则。

【附】

胆道病证一般辨病用药知识

一、胆道病证的诊断。

二、常用治法方药。