第二章 心系疾病 第六节 痴呆

各论第二章 心系疾病 第六节 痴呆

第六节   痴呆

  【目的要求】

1．了解痴呆的一般概念及特征。

2．掌握痴呆的发生是先天禀赋不足，七情内伤，跌仆损伤，年高体弱，久病耗损等因素所致。

     3．掌握痴呆病理变化是脏腑虚衰，清阳不升，浊阴不降，痰浊瘀血内生，脑失充养，髓海渐空，神明日损，神机失统所致。

4．掌握痴呆的诊断要点，痴呆与健忘、癫证、郁证的鉴别，了解辨病的诊查知识。

5．熟悉痴呆病位在脑，与心、肾、肝、脾均有关系。病理性质以肾虚为主，兼有痰浊、瘀血、气滞，正虚、邪实互为因果。

6．熟悉痴呆以综合治疗为主的原则。

7．掌握髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻等证的辨证论治。

8．熟悉临证用药原则。

【教学内容】

1．讲解痴呆是指无知而废的一类神志疾病，叙述古代文献对痴呆的认识过程，提示与某些疾病的关系。（了解）

2.强调说明痴呆病因，多由先天禀赋不足、七情内伤、跌仆损伤、年高体虚、久病耗损等因素，致神机失统而痴呆。（掌握）

3.强调说明病位在脑，与心、肾、肝、脾相关。病理性质以肾虚为主，兼有痰浊、瘀血、气滞。（熟悉）

4.强调说明痴呆由先天禀赋不足，或年高体虚等因素，致脏腑虚衰，使其清阳不升，浊阴不降，痰浊瘀血为害，脑失充养，神机失统的病理变化。（理解）

5．讲解痴呆的诊断要点，注意痴呆与健忘、癫证、郁证的区别，并结合辨病，提示必要的诊查要点。（掌握）

6.强调说明髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻等证的临床症状特点及其相互间联系转化的关系。（掌握）〈1学时〉

7.强调说明各证的治疗。①髓海不足证，补肾益髓，填精养神，七福饮加减。②脾肾两虚证，补肾健脾，益气生精，还少丹加减。③痰浊蒙窍，健脾化湿，涤痰开窍，涤痰汤加减。④瘀血内阻证，活血化瘀，开窍醒脑，通窍活血汤加减。（熟悉）

8．讲解预防调护知识，提示痴呆治疗注意攻补适宜，要采取药物治疗、心理治疗、智能训练、情绪调节、改善环境、消除病因等综合疗法。介绍痴呆临床保护胃气，使用血肉有情之品的经验。（了解）〈1学时〉

【教学时数】

2学时。

一、 概说：

    痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。

二、 沿革：

中 医古籍中有关痴呆的专论较少。《景岳全书·杂证漠》有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成，临床表现具有“千奇万 怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，关于预后则认为，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。陈士铎《辨证录》立 有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏还提出本病治疗以开郁逐 痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，至今仍十分常用。

       三、讨论范围：

 本节以讨论成年人痴呆为主，小儿先天性痴呆不在本节讨论之列。西医学中老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等疾病可参本节内容辨证治疗。

       四、病因病机：

    本病的形成以内因为主，多由于年迈体虚、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。

  （一）、病因

     1．年迈体虚

     脑为髓海，元神之府，神机之用。人至老年，脏腑功能减退，年高阴气自半，肝肾阴虚，或肾中精气不足，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，则神机失用而成痴呆。正如《医林改错》所说：“年高无记性者，脑髓渐空”。此外，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络瘀阻，亦可使神机失用，而发生痴呆。

     2．情志所伤

     所欲不遂，或郁怒伤肝，肝失疏泄，可致肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，则聚湿生  痰， 蒙闭清窍，使神明被扰，神机失用而形成痴呆；或日久生热化火，神明被扰，则性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常。久思积虑，耗伤心脾，心阴心血暗耗，脾虚气血生 化无源，气血不足，脑失所养，神明失用；或脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙；或惊恐伤肾，肾虚精亏，髓海失充，脑失所养，皆可导致神明失用，神情失常，发为 痴呆。

     3．久病耗损

    中风、眩晕等疾病日久，或失治误治，积损正伤，一是可使肾、心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足，脑髓失养；二是久病入络，脑脉痹阻，脑气与脏气不得相接。

（二）、病机

本病为一种全身性疾病，其基本病机为髓海不足，神机失用。由精、气、血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰﹑瘀诸邪内阻，上扰清窍所致。

痴呆病位主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。

病理性质多属本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。

本 病在病机上常发生转化。一是气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相兼为病，终致痰瘀交结，使病情缠绵难愈。二是气滞、痰浊、血瘀可以化热，而形成肝火、 痰热、瘀热，上扰清窍。进一步发展，可耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，化火生风，风阳上扰清窍，而使痴呆加重。三是虚实之间可相 互转化。实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足；或耗伤心阴，神明失养；或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气 血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，则可见虚中夹实之证。故本病临床以虚实夹杂证为多见。

五、诊查要点：

（一）、诊断依据

1.以 记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题 的能力障碍等为主症。伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的 相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。

2．起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。

（二）、病证鉴别

1．痴呆与郁证

痴 呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。而 痴呆多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。

2．痴呆与癫证

癫 证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现 的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。但须指出：重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临 床难以区分。

3．痴呆与健忘

健忘是以记忆力减退、遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现。其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退、神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。

（三）、相关检查

本病诊断，常需配合影像学检查、电生理学检查、实验室检查以及神经心理学检查（智商测定）。在神经影像学检查中，对于发现引起痴呆的结构性损害的病变，电子计算机体层扫描（CT）及MRI非常重要。对于测量痴呆病人的脑血流，氧、糖等能量代谢的变化，单光子发射断层摄影术(SPET）及正电子发射断层摄影术(PET)具有重要意义。电生理学检查方面常用脑电图(EEG)、躯体感觉诱发电位(SEPS)。实验室检查中，血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。

六、辨证论治：

（一）、辨证要点

本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。

痴呆属虚者，临床主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者，除见智能减退、表情反应呆钝外，临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变,以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚。

（二）、治疗原则

治疗当以开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标，补虚扶正，充髓养脑治其本。为加强滋补作用、常加血肉有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充,化源得滋。同时，须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊。

另外，在药物治疗的同时，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。

 （三） 、证治分类

1、髓海不足证

智能减退,计算力、记忆力、定向力、判断力明显减退,神情呆钝,词不达意,头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

证机概要：肾精亏虚,髓海失养。

治法：补肾益髓，填精养神。

代表方：七福饮加减。本方益气养血，滋阴补肾，兼有化痰宣窍之功，适用于肝肾精血亏虚，髓海不足之痴呆。

常用药：熟地滋阴补肾；鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓补髓填精；当归养血补肝；人参、白术、炙甘草益气健脾；石菖蒲、远志、杏仁宣窍化痰。

本型以虚为主，但不可峻补，一般多以本方为主加减制蜜丸或膏剂以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸补肾益精。

2．脾肾两虚证

表情呆滞，沉默寡言，记忆减退、失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

证机概要：气血亏虚，肾精不足，髓海失养，

治法：补肾健脾，益气生精。

代表方：还少丹加减。本方既能益气健脾，又能补肾益精，适用于脾肾两虚，气血不足，肾精亏虚，髓海失养，而致痴呆之证。

常用药：熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火，补肾气；杜仲、怀牛膝、补益肝肾；党参、白术、茯苓等、山药、大枣益气健脾；菖蒲、远志、五味子宣窍安神。

3.痰浊蒙窍证

表情呆钝、智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛,痞满不适，口多涎沫,头重如裹,舌质淡，苔白腻，脉滑.

证机概要；痰浊上蒙,清窍被阻。

治法：豁痰开窍，健脾化浊。

代表方：涤痰汤加减。本方重在豁痰开窍，兼以益气健脾，适用于痰浊蒙窍之痴呆。

常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹理气化痰，和胃降逆；制南星去胶结之顽痰；石菖蒲、远志、郁金开窍化浊；甘草、生姜补中和胃。

4.瘀血内阻证

表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。

治法：活血化瘀，开窍醒脑。

代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，开窍醒脑，适用于瘀血阻滞脑脉，脑脉痹阻脑气所致的痴呆。

常用药：麝香芳香开窍，并活血散结通络；当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。

痴呆的病程多较长。虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，部分患者可获愈。虚中夹实者，则往往病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。

七、预防调摄：

精 神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补肾益精作用的食疗 之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟酒。医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。对轻症病人应耐心细致地进行智能训练，使之逐渐掌握一定 的生活及工作技能，多参加社会活动，或练习气功、太极拳等，避免过逸恶劳。对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要 防止病人自伤或伤人。

八、结语：

痴 呆属临床常见病。其病因以情志所伤、年迈体虚为主。病位在脑，与心、肝、脾、肾相关，基本病机为髓减脑消，神机失用。病性则以虚为本，以实为标，临床多见 虚实夹杂证。因而痴呆的治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，治疗当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀内结日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证以 精、气、血、阴、阳亏虚为多，当根据不同病情分别采用补肾填精、滋阴温阳补益气血等法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于 虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正，或标本同治，虚实兼顾。另外，在用药治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。

九、临证备要：

1． 痴呆在临床上除常见以上四种证型外，还可见到以下一些证型：如属气阴两虚者，症见智能减退，神情呆钝，词不达意，静而少言，倦怠乏力，面白无华或颧红少 泽，头晕耳鸣，腰膝酸软，或有半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，舌质淡红，少苔，脉沉细。治宜益气养阴，健脾补肾，方用六味地黄汤加人参、黄芪。属气血两虚 者，症见智能减退，神情呆钝，遇事善忘，静而少动，词不达意，倦怠乏力，气短懒言，头晕目眩，面白无华，心悸胸闷，夜寐多梦，食欲不振，舌质淡胖或有齿 痕，苔薄白，脉细弱。治宜益气养血，补髓充脑，方用当归补血汤或八珍汤加味。属心肾不交者，症见智能减退，神情呆钝，善忘颠倒，言语错乱，烦躁不宁，头晕 耳鸣，腰膝酸软，心烦失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数。治宜滋肾清心，交通心肾，方用交泰丸加味。痴呆病程日久，属阴阳两虚者，症见智能减退，神情呆 钝，静而少动，倦怠懒言，喃喃自语，形体消瘦，骨肉痿弱，四末不温，面晄无华或颧红少泽，腰膝酸软，耳鸣耳聋，二便失禁，食欲不振，夜寐不安或昼夜颠倒， 舌淡红，少苔或无苔，脉沉细弱或沉细数。治宜阴阳两补，益肾健脑，方用左归丸合右归丸。

2.治 疗痴呆的常用中药：补益类药如人参、黄芪、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山芋肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟板、胡桃仁、海马、淫羊藿、 肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。利湿药如茯苓、薏苡仁等。清热药如黄连、大黄等。开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香等。活血 化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、土元等。化痰药如浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、半夏、竹沥、僵蚕等。平肝熄风通络药如 天麻、地龙、全蝎等。临床可据证选药。

十、复习思考题：

1.痴呆的病因是什么？其主要病机是什么？

2.痴呆如何与癫、狂、健忘相鉴别？

3.痴呆的辨证要领和治疗要点是什么？

4.痴呆的主要证型有哪些？其临床症状、治法和代表方是什么？