第二章 心系疾病 第七节 厥证

各论第二章 心系疾病 第七节 厥证

第七节   厥证

【目的要求】

    1．掌握厥证的概念及临床特征。厥证可分气厥、血厥、痰厥三大类。

    2. 熟悉厥证的病因有体虚久病、情志刺激、饮食不节等。

3. 掌握厥证的病机是气机逆乱，升降乖戾，阴阳不相顺接。

4. 熟悉厥证的诊断要点及其与中风、昏迷、痫病的鉴别。

5．熟悉厥证的辨证要点及治疗原则。

6. 掌握气厥、血厥、痰厥各证型的证治方药。

   【教学内容】

 1．讲解厥证是以突然昏仆，四肢逆冷，短时间意识欠清，移时逐渐苏醒为主要特征的一类急性病证。提示与相应西医疾病的关系。（掌握）

    2．讲解体虚劳倦、情志过极、饮食不节等多种原因均可导致厥证。（熟悉）

 3. 强调厥证的基本病机为气机逆乱，升降乖戾，阴阳不相顺接。病理属性有虚实之分，常见气厥、血厥、痰厥三大类。（掌握）〈1学时〉

 4. 强调厥证的诊断要点及其与眩晕、中风、昏迷、痫病的鉴别。辨证着重辨明虚实，分清气血。（熟悉）

    5．讲解厥证的治疗原则是发作时回厥醒神，缓解后调理气血。（熟悉）

 6. 强调厥证的辨证论治。①气厥：实证，开窍、顺气、解郁，通关散合五磨饮子加减；虚证，补气、回阳、醒神，生脉饮、四味回阳饮加减。〈1学时〉②血厥：实证，平肝潜阳，理气通瘀，羚角钩藤汤、通瘀煎加减；虚证，补养气血，独参汤、人参养荣汤加减。③痰厥：用行气豁痰法，导痰汤加减。（熟悉）

    7. 提示血厥之实证重者可发展为中风，临证应注意其变化。（理解）

    8．提示气厥、痰厥既可单独发病，又可相互兼夹，治疗注意行气、化痰法的配合。（了解）〈1学时〉

  【教学时数】

   3学时。

一、概说：

 厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。病情轻者，一般在短时间内苏醒，但病情重者，则昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡。

二、沿革：

《内 经》论厥甚多，含义、范围广泛，有以暴死为厥，有以四末逆冷为厥，有以气血逆乱病机为厥，有以病情严重为厥。概括起来可分为两类表现：一种是指突然昏倒， 不知人事，如《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言。”另一种是指肢体和手足逆冷，如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒热也，必从五指而上于膝”。后世 医家多在此基础上各有发挥和深化，主要是两种学术观点。一是《伤寒论》、（金匮要略》论厥，继承《内经》中手足逆冷为厥的论点，而且重在以感受外邪而致的 发厥。此类厥证在伤寒、温病学中均有大量深人的研究，属于外感病中的发厥，对于由外邪而致厥者有重要临床指导价值。一是论内伤杂病的发厥，指突然发生神志 改变的临床表现。自隋唐以降，历代医家多有论述。《诸病源候论》对尸厥的表现进行了描述：“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也”。并认为其病机 是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。元·张子和《儒门事亲》论述厥证，不仅有手足逆冷之厥，还记载有昏不知人之厥，并将昏厥分为尸厥、痰厥、 酒厥、气厥、风厥等证。如该书《指风痹痿厥近世差互说》指出：“厥之为状，手足膝下或寒或热也…厥亦令人腹暴满不知人者，或一二日稍知人者，或卒然闷乱无 知觉者…有涎如拽锯，声在喉咽为痰厥，手足搐栩者为风厥，因醉而得之为酒厥，暴怒得之为气厥。”至明代《医学人门·外感寒暑》进一步明确区分外感发厥与内 伤杂病厥证。《景岳全书·厥逆》总结明代以前对厥证的认识，提出以虚实论治厥证，符合临床实际。此后医家对厥证的理论不断充实、完善和系统化，提出了气、 血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥，并以此作为辨证的重要依据，指导临床治疗。

三、讨论范围：

鉴于厥的含义较多，本节厥证所讨论的范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。至于外感病中以手足逆冷为主，不一定伴有神志改变的发厥，不属本节之讨论范围。暑厥系由感受暑热之邪而发病，本节亦不作讨论。

西医学中多种原因所致之晕厥，如癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、出血性或心源性休克等，均可参考本节进行辨证论治。

四、病因病机：

（一）病因：

引起厥证的病因主要有情志内伤，体虚劳倦，亡血失津，饮食不节等方面。而其病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。

1．情志内伤

七情刺激，气逆为患，以恼怒致厥为多。若所愿不遂，肝气郁结，郁久化火，肝火上炎，或因大怒而气血并走于上等，以致阴阳不相顺接而发为厥证。此外，其人若平素体虚胆弱，加上突如如其来的外界影响，如见死尸，或见鲜血喷涌；或闻巨响等，亦可使气血逆乱而致厥。

2．体虚劳倦

元气素虚，复加空腹劳累，以致中气不足，脑海失养，或睡眠长期不足，阴阳气血亏耗，亦会成为厥证的发病原因。

3．亡血失津

如因大汗吐下，气随液耗，或因创伤出血，或血证失血过多，以致气随血脱，阳随阴消，神明失主而致厥。

4．饮食不节

嗜食酒酪肥甘，脾胃受伤，运化失常，以致聚湿生痰，痰浊阻滞，气机不畅，日积月累，痰愈多则气愈阻，气愈滞则痰更盛，如痰蚀一时上壅，清阳被阻，则可发为昏厥。

（二）病机：

厥证的病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不 相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。”情志变动，最易影响气机运行，轻则气郁，重则气逆，逆而不顺则气厥。气 盛有余之人，骤遇恼怒惊骇，气机上冲逆乱，清窍壅塞而发为气厥实证；素来元气虚弱之人，陡遇恐吓，清阳不升，神明失养，而发为气厥虚证。气为阳，血为阴， 气与血阴阳相随，互为资生，互为依存，气血的病变也是互相影响的。素有肝阳偏亢，遇暴怒伤肝，肝阳上亢，肝气上逆，血随气升，气血逆乱于上，发为血厥实 证；大量失血，血脱则气无以附，气血不能上达清窍，神明失养，昏不知人，则发为血厥虚证。由于情志过极、饮食不节以致气机升降失调运行逆乱，或痰随气升， 阻滞神明，则发为痰厥。

由于体质和病机转化的不同，病理性质有虚实之别。大凡气盛有余，气逆上冲，血随气逆，或夹痰浊壅滞于上，以致清窍闭塞，不知人事，为厥之实证；气虚不足，清阳不升，气陷于下，或大量出血，气随血脱，血不上达，气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，为厥之虚证。

病变所属脏腑主要在于心、肝而涉及脾、肾。心为精神活动之主，肝主疏泄条达，心病则神明失用，肝病则气郁气逆，乃致昏厥。但脾为气机升降之枢，肾为元气之根，脾病清阳不升，肾虚精气不能上注，亦可与心肝同病而致厥。

厥 证之病理转归主要有三：一是阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发展为一厥不复之死证。二是阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰浊内闭，气机逆 乱而阴阳尚未离绝，此类厥证之生死，取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。若正气来复，治疗得当，则气复返而生，反之，气不复返而死。三是表现为 各种证候之间的转化。如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血痰之证；失血致厥的血厥虚证，严重者转化为气随血脱之脱证等。

厥 证的预后，主要取决于正气的强弱，病情的轻重，以及抢救治疗是否及时、得当。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。反之，若气息 微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘、足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，或如屋漏，或散乱无根，或人迎、寸口、跌阳之脉全无，多属危候，预后不良。

 五、诊查要点：

（一）、诊断依据

1．临床表现为突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷。

2．患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不省人事，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心，汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕，疲乏，口干，但无失语，瘫痪等后遗症。

3．应了解既往有无类似病症发生，查询发病原因。发病前无明显的精神刺激，情绪波动的因素，或大出血病史，或有暴饮暴食，或有痰甚宿疾。

（二）、病证鉴别

1．厥证与眩晕

眩晕有头晕且眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。

2．厥证与中风

中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼歪斜，偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫，口眼歪斜及失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为中风。

3．厥证与痫病

痫 病常有先天因素，以青少年为多见。病情重者，虽亦为突然昏仆，不省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常 反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后可如常人。厥证之昏倒，仅表现为四肢厥冷，无叫吼、吐沫、抽搐等症。可作脑电图检查，以资鉴别。

4. 厥证与昏迷

昏 迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续 时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。厥证常为突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血失津等导致发病。 

（三）、相关检查

血压、血糖、脑血流图、脑电图、脑干诱发电位、心电图、胸部X线摄片、颅脑CT、    MRI等检查有助于明确诊断。

六、辨证论治：

（一）、辨证要点

1．辨虚实

厥证见症虽多，但概括而言，不外虚实二证，这是厥证辨证之关键所在。实证表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或夹痰涎壅盛，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。

2．分气血

厥 证以气厥、血厥为多见，应注意分辨。其中尤以气厥实证及血厥实证两者易于混淆，应注意区别。气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊 恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头疼，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者 ，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气生，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，舌质暗红，脉弦有力。

（二）、治疗原则 

厥证乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治法又当辨其虚实。

实 证：开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法适用于邪实窍闭之厥证，以辛香走窜的药物为主，具有通关开窍的作用。主要是通过开泄痰浊闭阻，温通辟秽化浊，宣窍通利 气机而达到苏醒神志的目的。在使用剂型上应选择丸、散、气雾、含化以及注射之类药物，宜吞服、鼻饲、注射。本法系急救治标之法，苏醒后应按病情辨证治疗。

虚证：益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、津竭气脱之厥证。主要通过补益元气，回阳救逆而防脱。对于失血失津过多过急者，还应配合止血、输血、补液，以挽其危。由于气血亏虚，故不可妄用辛香开窍之品。

（三）、证治分类

1．气厥

1）实证

由情绪异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤握拳，舌苔薄白，脉伏或沉弦。

证机概要：肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机。

治法：开窍，顺气，解郁。

代表方：通关散合五磨饮子加减。前方辛香通窍，取少许粉剂吹鼻取嚏，促其苏醒，本方仅适用于气厥实证。后方开郁畅中，降气调肝。必要时可先化饲苏合香丸宣郁理气，开闭醒神。

常用药：本证因气机逆乱而厥，“急则治其标”，可先通关开窍，急救催醒。通关散以皂角辛温开窍，细辛走窜宣散，合用以通诸窍。用沉香、乌药降气调肝，槟榔、枳实、木香行气破滞，檀香、丁香、藿香理气宽胸。

若肝阳偏亢，头晕而痛，面赤躁扰者，可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳；若兼有痰热，症见喉中痰鸣，痰壅气塞者，可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热；若醒后哭笑无常，睡眠不宁者，可加获神、远志、酸枣仁等安神宁志。

本证的发作常由明显的情志精神因素诱发，且部分患者有类似既往病史，因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸之类；理气解郁，调和肝脾。

2）虚证

发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡；脉沉细微。本证临床较为多见，尤以体弱的年轻女性易于发生。

证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养。

治法：补气，回阳，醒神。

代表方：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。前二方为注射剂，适用于急救。从功效上看，三方均能补益正气，但生脉注射液重在益气生津，而参附注射液及四味回阳饮均能益气回阳。

常用药：首先急用生脉注射液或参附注射液静脉推注或滴注，补气摄津醒神。苏醒后可用四味回阳饮加味补气温阳，药用人参大补元气，附子、炮姜温里回阳，甘草调中缓急。

2．血厥

1）实证

多应急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌暗红，脉弦有力。

证机概要：怒而气上，血随气升，瘀阻清窍。

治法：平肝潜阳，理气通瘀。

代表方：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。前方以平肝潜阳熄风为主，适用于肝阳上亢之肝厥，头痛。后方活血顺气，适用于气滞血瘀，经脉不利之血逆，血厥等症。

常用药：可先吞服羚羊角粉，继用钩藤，桑叶，菊花，泽泻，生石决明平肝熄风，乌药，青皮，香附，当归理气通瘀。

2）虚证

常因失血过多，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

证机概要：血出过多，气随血脱，神明失养。

治法：补养气血。

代表方：急用独参汤灌服，继服人参养营汤。前方益气固脱，后方补益气血。，

常 用药：独参汤即重用一味人参，大补元气，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”亦可用人参注射液、生脉注射液静脉推注或滴注。同时对急性失血过多 者，应及时止血，并采取输血措施。缓解后继用人参养营杨补养气血，药用人参、黄芪为主益气，当归、熟地养血，白芍、五味子敛阴，白术、茯苓、远志、甘草健 脾安神，肉桂温养气血，生姜、大枣和中补益，陈皮行气。．

3．痰厥

 素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥，喉有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗、舌苔白腻，脉沉滑。

证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍。

治法：行气豁痰。

代表方：导痰汤加减。本方燥湿化痰，行气开郁，适用于风痰上逆，时发晕厥；头晕，胸闷扩痰多等症。喉中痰涎壅盛者，可先予猴枣散化服。

常用药：陈皮、枳实理气降逆；半夏、胆南星、茯苓等燥湿祛痰；苏子、白芥子化痰降气。

七、预防调护：

1．加强锻炼，注意营养，增强体质。

2. 加强思想修养，陶冶情操，避免不良的精神和环境刺激。

3．对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展变化，采取相应措施救治。

4．患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养。

5．所有厥证患者，均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。

八、结语：

厥 证是一种急性病证，临床上以突然发生一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要症状。轻者短时间内即可苏醒、重者一厥不醒，预后不良。引起厥证的病因主 要有情志内伤、体虚劳倦、亡血失津、饮食不节等，而其病理性质主要是气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。厥证常见气、血、痰厥。由于病理性质有虚实之 分，临证时应根据不同类型区别虚实而辨治。厥证属危急重症，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗，实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神；虚证宜益气、回阳、救逆而醒神。苏醒之后，按病情的不同辨证治疗。

九、临证备要：

1． 本病的特点有急骤性、突发性和一时性。急骤发病，突然昏倒，移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素，最多见的是情志过极，如暴怒、紧张、恐惧、惊吓等。 发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆，不知人事，或伴有四肢逆冷。对于重症患者，应采取中西医结合，中成药、针灸等综合应急措施， 及时救治。

2. 各 型之厥，特点不同，但也有其内在的联系，这种联系主要是由生理上的关联和病因病机的共性所决定。例如气厥与血厥，因气为血帅，血为气母而互相影响；又如痰 厥与气厥由于痰随气动而互相联系。至于情志过极以致气血逆乱而发厥，则与气厥、血厥、痰厥均有密切关系。因此临床上既要注意厥证不同类型的特点，又要把握 厥证的共性，全面兼顾，方能提高疗效。

3． 厥证是内科常见危急重症。由于厥证常易进而并发脱证，故有时也厥脱并称。近十多年来，中医加强了对本证的研究与探索，治疗本证的药物剂型，已从传统的口服 丸、散、片、汤剂型发展为多种剂型，尤其是注射剂型，给药途径也从单一口服发展为多途径的给药，从而提高了中医治疗厥脱证的疗效。回阳救逆的参附注射液， 以及益气养阴的生脉注射液和升脉注射液等，可根据临床情况，于急用时采用。

十、复习思考题：

1．厥证的临床特征是什么？厥证与中风、痫证、昏迷等病证如何鉴别？

2．厥证的主要病机是什么？气厥、血厥、痰厥的病机有何不同？

3．厥证如何辨别厥证的虚实？

4．为什么说血厥实证有发展成为中风的可能？