12 · MELANOMA CUTÁNEO

12.1 El origen del caos ordenado: Algoritmo diagnóstico clínico

El melanoma no comienza como un tumor: comienza como un pequeño error en la vigilancia inmunológica. Una célula que el sistema inmune deja pasar, un fallo microscópico en el lenguaje entre queratinocitos y melanocitos, un silencio incómodo en la sinapsis inmune cutánea. Ese microevento explica por qué el diagnóstico precoz depende tanto de ver antes de que la piel hable demasiado tarde.

Por eso el algoritmo clínico mezcla semiología clásica, dermatoscopia multicapa, y patrones de crecimiento que cuentan una historia más que un signo aislado.

A) ABCDE clásico… pero interpretado de forma moderna

• Asimetría: la ruptura del equilibrio arquitectónico melanocítico.
  
  

• Bordes irregulares: signos de expansión fractal.
  
  

• Color polimorfo: la huella pigmentaria del caos.
  
  

• Diámetro >6 mm: más volumen, más mutaciones, más probabilidad de invasión.
  
  

• Evolución: el verdadero predictor clínico; el tumor que cambia es el que ya ha escapado al sistema inmune.
  
  

Regla clínica:
Cualquier lesión que cambie su gramática interna (su patrón, su ritmo, su textura) debe ser biopsiada.

B) Más allá del ABCDE: patrones dermatoscópicos que predicen destino

La dermatoscopia del melanoma es como leer un manuscrito antiguo:
cada signo es una letra, pero juntas componen un lenguaje.

• Red atípica: arquitectura caótica = invasión.
  
  

• Pseudópodos: expansión radial acelerada → melanoma en crecimiento activo.
  
  

• Glóbulos irregulares: dispersión melanocitaria en enjambre.
  
  

• Velo blanquecino-azulado: densidad tumoral + regresión inmunológica parcial.
  
  

• Estructuras cristalinas: estroma comprimido, densidad tumoral alta.
  
  

Para melanoma nodular:

Abandonamos el ABCDE → aplicamos EFG

• Elevated
  
  

• Firm
  
  

• Growing rapidly
  
  

Este tipo de melanoma no sigue las reglas; es el “infiltrado silencioso”:
poco pigmento, crecimiento vertical temprano, y prognosis peor si no se sospecha.

C) Decisión de biopsia: el punto de no retorno

La regla de oro es:
➡️ Biopsia escisional completa con 2 mm de margen.

Contraindicaciones relativas (y excepciones):

• Zona acral → a veces es útil la biopsia incisional orientada al patrón.
  
  

• Lesión gigante → incisional del área más sospechosa.
  
  

• Melanoma facial en H-zone → incisional, pero siempre captando la zona estructuralmente más atípica.
  
  

La clave no es “obtener tejido”, sino obtener la verdad diagnóstica completa.

12.2 Estadiaje + Pruebas de imagen (AJCC/NCCN): el mapa de la enfermedad

El estadio del melanoma es como un mapa geográfico:
cuanto más profundo cavó el tumor, más lejos puede haber llegado su influencia.

La profundidad Breslow es la brújula.
La ulceración, un tambor de guerra que anuncia agresividad.
El ajuste por estadio AJCC 8ª, la cartografía.

A) Imagen según estadio: cuándo mirar, cómo mirar y por qué mirar

Estadio 0–IIA (≤1 mm o 1–2 mm sin ulceración)

• No requiere imagen de rutina
  
  

• Excepto si hay:
  
  

  • síntomas sistémicos
    
    

  • adenopatías clínicas
    
    

  • melanoma desmoplásico (tendencia a PNI)
    
    

Estadio IIB–IIC (≥2 mm con o sin ulceración)

Aquí el tumor ya tiene suficiente masa crítica para ser verdaderamente peligroso.

• TAC de tórax/abdomen ± RMN según localización primaria
  
  

• ECO ganglionar (altamente sensible)
  
  

• PET-TAC en pacientes con clínica o laboratorio sospechoso
  
  

Este grupo, paradójicamente “local” en AJCC, tiene peor pronóstico que algunos estadio III:
por eso son candidatos a adyuvancia con anti-PD1.

Estadio III (afectación ganglionar o satélites/in-transit)

• TAC-PET siempre
  
  

• RMN de cerebro si:
  
  

  • melanoma de cabeza/cuello
    
    

  • mutación BRAF
    
    

  • síntomas neurológicos
    
    

  • enfermedad extensa
    
    

Estadio IV (metástasis)

• TAC-PET completo
  
  

• RMN cerebral obligatoria
  
  

Este estadio requiere no solo mapa: requiere lectura del comportamiento tumoral (mutación BRAF, LDH, microambiente).

12.3 Algoritmo de decisión para SLNB (Biopsia del Ganglio Centinela)

El ganglio centinela es un experimento inmunológico en vivo:
¿la metástasis ha aprendido a escapar del sistema inmune o todavía no?

La indicación no es una norma rígida: es una ecuación entre riesgo real y beneficio clínico.

A) Indicaciones claras

• Breslow ≥0,8 mm con ulceración
  
  

• Breslow ≥1 mm sin ulceración
  
  

• Melanoma nodular
  
  

• Melanoma desmoplásico mixto
  
  

• Cualquier melanoma del que no se confíe su verdadero grosor (biopsia parcial)
  
  

B) Situaciones donde se valora caso a caso

• Breslow 0,8 mm sin ulceración + factores de riesgo:
  
  

  • mitosis elevada
    
    

  • regresión extensa
    
    

  • linfocitos tumorales ausentes
    
    

  • paciente joven
    
    

  • localización en tronco
    
    

En este subgrupo, el SLNB actúa como estratificador terapéutico:
decide si el paciente necesita adyuvancia con anti-PD1.

C) Cuándo NO se hace SLNB

• <0,8 mm sin ulceración
  
  

• Pacientes con comorbilidad que supera beneficio
  
  

• Melanoma in situ (Tis)
  
  

• Cuando la decisión terapéutica no cambiaría aunque fuese positivo
  
  

12.4 Adyuvancia según estadio: inmunología aplicada como estrategia

La adyuvancia en melanoma es un acto preventivo inmunológico, un refuerzo de la vigilancia tumoral.

A) IIB–IIC

Nueva frontera terapéutica.
Aunque no haya metástasis, su riesgo real se parece al estadio III.

• Pembrolizumab
  
  

• Nivolumab
  
  

El objetivo: evitar la primera metástasis antes de que aparezca.

B) Estadio III

Dividido por el tamaño del implante ganglionar:

• III A (micro ≤1 mm): valorar individualmente
  
  

• III B–C–D: clara indicación de adyuvancia
  
  

  • Anti-PD1: nivolumab o pembrolizumab
    
    

  • Si mutación BRAF V600: dabrafenib + trametinib
    
    

Regla fisiopatológica:
El tratamiento dirigido evita recaídas tempranas; el anti-PD1 crea memoria inmunológica a largo plazo.

12.5 Manejo del estadio avanzado (IV): cuando la biología dicta la estrategia

A) Si mutación BRAF V600 — “El motor encendido”

• Dabrafenib + trametinib
  
  

• Encorafenib + binimetinib
  
  

Actúan rápido, reducen carga tumoral en días, y salvan pacientes in extremis.
Pero su memoria inmunológica es limitada: son “apagafuegos eficaces”.

B) Si BRAF WT — “El frente inmunológico puro”

• Anti-PD1 en monoterapia: nivolumab, pembrolizumab
  
  

• Combinación anti-PD1 + anti-CTLA4: nivolumab + ipilimumab
  
  

  • Más toxicidad
    
    

  • Más respuestas profundas
    
    

  • Más durabilidad
    
    

El desafío no es solo activar el sistema inmune, sino evitar que se autolesione.

C) Rescate en refractarios

Cuando el tumor ya ha aprendido a esquivar tanto BRAF/MEK como PD1:

• Ipilimumab en rescate
  
  

• Nivolumab + relatlimab (anti-LAG-3)
  
  

• Terapia celular con TILs
  
  

• Ensayos en TIM-3 / TIGIT
  
  

El melanoma avanzado es un laboratorio viviente de inmunología aplicada.

12.6 El algoritmo clínico final 

Diagnóstico

ABCDE → dermatoscopia → biopsia excisional

Estadiaje

• I–IIA: sin imagen
  
  

• IIB–IIC: TAC/ECO ± PET
  
  

• III–IV: PET + RMN
  
  

SLNB

• ≥0,8 mm con ulceración
  
  

• ≥1 mm siempre
  
  

• Opcional 0,8 mm sin ulceración (riesgo aumentado)
  
  

Adyuvancia

• IIB–IIC: anti-PD1
  
  

• III B–D: anti-PD1 ± BRAF/MEK
  
  

Metastásico

• BRAF+: BRAF/MEK o inmunoterapia
  
  

• BRAF−: anti-PD1 ± anti-CTLA4
  
  

• Refractario: LAG-3, TILs, clínica avanzada