Pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie
Hypertensie
Maak onderscheid tussen:
Chronische hypertensie: hypertensie voorafgaand aan zwangerschap of geconstateerd <20 weken zwangerschap (≥140/90 mmHg)
Witte-jassen hypertensie: spreekkamer ≥140/90 mmHg, maar ambulant <135/85 mmHg
Masked hypertensie: spreekkamer <140/90 mmHg, maar ambulant ≥135/85 mmHg
Zwangerschapshypertensie ('gestational hypertension'): hypertensie de novo ná zwangerschapsduur 20 weken zonder proteinurie of andere kenmerken die duiden op pre-eclampsie
Pre-eclampsie: zie onder voor definitie
Gesuperponeerde pre-eclampsie: pre-clampsie bij chronische hypertensie
Behandelen vanaf >140 mmHg en/of >90 mmHg
Streefwaarden: systolisch <160 mmHg en diastolisch 80-95 mmHg
Internationaal: <140/90 mmHg (zie ESH 2023 richtlijn, sectie 16.1)
Bij voorkeur niet te lage bloeddruk, omdat vrouwen met hypertensie ook relatief vaak placentainsufficiëntie hebben (verminderde doorbloeding) waardoor een te lage bloeddruk niet gewenst is. Streef naar bloeddruk tussen 130-140 mmHg, diastolisch bij voorkeur >80 mmHg.
Medicamenteus
Methyldopa 250-1000 mg 2-3x/dag. Werkt door stimulerend effect op de centrale alfa2-sympathicomimetische receptoren. Cave bijwerkingen: depressie, lupus-like syndroom met vlindervormig exantheem. Controle bloedbeeld en leverfunctie gedurende eerste 12 weken
Labetalol (evt. metoprolol of bisoprolol; géén atenolol). Cave: hoge doseringen zijn geassocieerd met laag geboortegewicht, dus bij voorkeur niet verder ophogen dan 400 mg 3dd.
Nifedipine
(hydrochloorthiazide)
Niet-medicamenteus: zoutbeperking
Pre-eclampsie
Kliniek
Incidentie: 5-10%
Risicofactoren: eerdere pre-eclampsie, chronische hypertensie, diabetes mellitus (prezwangerschap), meerlingzwangerschap, positieve familieanamnese, antifosfolipidensyndroom, BMI >30 kg/m2 (pre-zwangerschap), SLE, eerdere stillbirth, nullipara, eerdere abruptio placentae, assisted reproductive technologies, chronische nierschade, leeftijd >40 jaar
Gangbare definitie:
New-onset hypertensie (systolisch ≥140 mmHg en/of diastolisch ≥90 mmHg) na 20 weken zwangerschapsduur en ten minste één van de volgende:
Proteinurie: ++ of +++ bij dipstick, eiwit/kreatinine ratio >=30 mg/mmol, albumine/kreatinine ratio >=8 mg/mmol of >=300 mg eiwit bij 24-uurs urine
Maternale eindorgaandysfunctie:
Neurologische complicaties (bv. eclampsie, veranderd bewustzijn, blindheid, herseninfarct, clonus, ernstige hoofdpiin, persisterende scotomen)
Pulmonaal oedeem
Hematologische complicaties (bv. trombocyten <150, diffuse intravasale stolling, hemolyse)
Acute nierschade (bv. kreatinine >90 umol/L)
Leverbetrokkenheid (bv. verhoogde ALAT/ASAT ) met of zonder bovenbuikspijn
Utero-placentaire dysfunctie (bv. abruptio placentae, intra-uteriene groeivertraging, abnormale Doppler van aa. umbilicales of intrauteriene vruchtdood)
Ernstige pre-clampsie: indien bloeddruk ≥160/110 mmHg op twee tijdspunten ten minste 4 uur uit elkaar, trombopenie, leverfunctiestoornis, nierinsufficiëntie, longoedeem of new-onset hoofdpijn die niet reageert op medictie en waar geen andere verklaring voor is
Kliniek
Neurologisch: hoofdpijn, visusklachten, hyperreflexie, clonus, eclampsie, PRES, intracraniële bloeding
Renaal: proteinurie, nierinsufficiëntie
Gastrointestinaal: pijn in epigastrio of RUQ, leverenzymstijging, leverhematoom of -ruptuur
Hematologisch: trombopenie, afwijkende stollingstesten, hemolyse, coagulopathie
Placenta/foetus: intra-uteriene groeivertraging, abruptio placentae, intrauteriene dood
Cardiopulmonaal: longoedeem, diastolische dysfunctie
Risicofactoren
Sterke risicofactoren: voorgeschiedenis van zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie, chronische nierziekte, auto-immuunziekte, diabetes mellitus, chronische hypertensie
Zwakke risicofactoren: nullipariteit, leeftijd >40 jaar, zwangerschapsinterval >10 jaar, BMI ≥35 kg/m2, positieve familieanamnese voor pre-clmpsie, multizwangerschap
Pathofysiologie
Tijdens een normale zwangerschap wordt de vasculatuur van de uterus geremodelleerd door de placenta. Hierbij wordt glad spierweefsel verwijderd uit de spiraalarteriolen waardoor constrictie niet meer mogelijk is, met als gevolg een hoge capaciteit en lage weerstand.
Bij pre-eclampsie verloopt de remodellering van de spiraalarteriolen niet goed (door onbekende oorzaak, mogelijk immunologisch mismatch) wat leidt tot verminderde perfusie, hoge flowsnelheden en turbulente flow. Dit leidt weer tot placenta-ischemie, oxidatieve stress, schade aan villi en verhoogde angiogenese-eiwitten in het maternale bloed. Bij de foetus kan dit leiden tot intra-uteriene groeivertraging.
In het tweede trimester scheidt de afwijkende placenta steeds meer anti-angiogene eiwitten uit (o.a. soluble Flt-1, een soluble VEGF-receptor dat VEGF bindt en neutraliseert) die leiden tot vasculaire inflammatie, endotheliale dysfunctie en maternale vaatschade. Klinisch leidt dit tot hypertensie en maternale orgaanschade.
Preventie
Lichaamsbeweging
NICE guideline: geef acetylsalicylzuur bij één sterke risicofactor of twee zwakke risicofactoren
Acetylsalicylzuur vanaf einde eerste trimester (ca. 12 weken) tot 36 weken (RR 0.82)
Calciumsuppletie
Bloeddrukbehandeling pre-eclampsie
Diffusie intravasale stolling
Oorzaken: abruptio placentae (37%), fluxus (29%), pre-clampsie/HELLP (14%), acute fatty liver (78%), amnionic fluid embolism (6%), sepsis (6%)
Twee uitingsvormen
Fulminante DIS (meestal): hypercoagubiliteit/tromboseirisco + verhoogde fibrinolyse. Symptomen: bloedingen, tekenen van shock, orgaandysfunctie. Soms Coombs-negatieve hemolyse.
Latente, gecompenseerde stollingsactivatie: subtiele verandering en verhoogd tromboserisico
Aanvullend onderzoek
Stolling: verlengde PT/aPTT, trombopenie (meestal 20-150 x 10^9/L; in zwangerschap is een milde trombopnie normaal), verlaagd fibrinogeen (in zwangerschap normaal >3 g/L), verhoogd D-dimeer
Overig: volledig bloedbeeld, leverenzymen, kreatinine, eventueel haptoglobine, LDH en fragmentocyten; bloedkweken indien verdenking sepsis
Differentiaal diagnose: primaire TMA (bv. TTP, ST-HUS), antifosfolipidensyndroom, heparine-geinduceerde trombocytopenie, transfusiereactie
Behandeling:
Hemodynamische ondersteuning
Behandel onderliggende oorzaak (ergo: streef bevalling na)
Suppletie: fibrinogeen (streef >1-1.5 g/L en indien bloeding zelfs >2-3 g/L; normaal in 3e trimester is namelijk >3.0 g/L), trombocytentransfusie (streef >50 x 10^9/L), erytrocytentransfusie (streef >4.3 mmol/L), eventueel plasma (streef PT/aPTT <1.5x ULN)
Tranexaminezuur indien bloeding
Overweeg: tromboseprofylaxe
Follow-up na zwangerschap
