Hypo-/hypernatriëmie

Algemeen

• Hypotone hyponatriëmie is vrijwel altijd het gevolg van non-osmotisch vrijgekomen ADH waardoor uitscheiding van elektrolyt-vrij water wordt verhinderd. Het ontwikkelen van een hyponatriëmie vereist waterconsumptie.

• De urineosmolaliteit kan variëren tussen 50-1200 mOsm/kg. Activiteit van ADH uit zich doorgaans in een urineosmaliteit die hoger is dan de plasmaosmolaliteit, hoewel een urineosmolaliteit tussen 100-300 mOsm/kg ook het gevolg kan zijn van ADH activiteit.

• Een absoluut zouttekort bestaat niet. Tea & toast hyponatriëmie is het gevolg van een tekort aan osmolen in de urine om voldoende water uit te scheiden, aangezien er een minimale urineosmolaliteit 50 mOsm/kg is. Minder osmolenintake heeft derhalve ook een lagere maximale diurese tot gevolg. Behandeling bestaat uit het verhogen van het aantal osmolen (bv. eiwitrijkdieet waardoor meer ureumuitscheiding).

• Hoe hoger het urinenatrium, hoe waarschijnlijker dat het een SIADH betreft.

• Thiazidediureticum geeft hyponatriëmie vaak zonder volumedepletie op een SIADH-achtige wijze.

HET ACUTE BOEKJE

Eerste overwegingen

1. Wat is de ernst?

   • Milde hyponatriëmie: 125-136 mmol/L

   • Ernstige hyponatriëmie: <125 mmol/L

2. Is de hyponatriëmie acuut of symptomatisch (dan indicatie voor hypertoon zout)?

   • Acuut: daling ≥15 mmol/l binnen 48 uur)

   • Symptomatische hyponatriëmie

     • Matig ernstig: Misselijkheid zonder braken, verwardheid, hoofdpijn (<136 mmol/L)

     • Ernstig: Braken, cardiorespiratoire verslechtering, somnolentie, insulten (<125 mmol/L)

     • Zeer ernstig: coma (GCS < 8) (<117 mmol/L)

3. Wat is de serumosmolaliteit?

   • Hypotone hyponatriëmie (meest voorkomend)

   • Normotone hyponatriëmie (meestal door pseudohyponatriëmie = lab artefact, soms door hypertriglyceridemie, geconjugeerde hyperbilirubinemie, plasmaceldyscrasie met hoog IgM/IgG/IgA)

   • Hypertone hyponatriëmie (meestal door hyperglykemie).

   • Let op: de diagnostiek van hypotone hyponatriëmie wordt bemoeilijkt bij aanwezigheid van niet-effectieve osmolen (ureum, alcohol), omdat de gemeten serum osmolaliteit dan normaal of verhoogd kan zijn.

4. Is er een antidiuretisch effect (urine osmolaliteit > 100 mOsm/kg maar meestal urine > serum osmolaliteit) en zo ja, waarom?

Onderzoek

• Anamnese: hoeveel gedronken, medicatie, braken, diarree, hoofdpijn, somnolentie.

• Lichamelijk onderzoek: Tekenen van hypovolemie of hypervolemie (bloeddruk, oedeem, ascites, verhoogde CVD).

• Laboratoriumonderzoek:

  • Bloed: Na, K, osmolaliteit, ureum, kreatinine, glucose

• • Urine: Na, osmolaliteit

  • Op indicatie: urinezuur (bloed en urine, t.b.v. fractionele urinezuur excretie), bloedgas, TSH, vrij T4, ochtendcortisol of Synacthen test

• Aanvullend onderzoek bij verdenking SIADH:

• Sluit bijnierinsufficiëntie en hypothyreoïdie uit (SIADH = diagnose per exclusionem).

• Controleer op medicatie die SIADH kan veroorzaken.

• Overweeg beeldvorming hersenen, thorax en/of abdomen.

Complicaties:

• Te langzame correctie acute hyponatriëmie: risico inklemming door hersenoedeem

• Te snelle correctie chronische hyponatriëmie: risico op osmotische demyelinisatie

• Overcorrectie (stijging > 10 mmol/l in eerste 24 uur of > 8 mmol/l/24uur op elke dag daarna):

  • Voorkómen overcorrectie: regelmatige controle serum-Na, monitor diurese en urine osmolaliteit.

  • Behandelen: stop (hypertoon) infuus, start 5% glucose à 10 ml/kg/u (met regelmatige controle diurese en serum-Na). Bij onvoldoende effect: overweeg desmopressine in overleg met deskundige (2 µg i.v. maximaal iedere 8 uur).

Hypernatriëmie impliceert altijd hypertoniciteit

Toelichting algoritme

• Oorzaken osmotische diurese: hyperglykemie, hoog ureum (eiwitrijke sondevoeding), mannitol

• Oorzaken centrale diabetes insipidus: schedeltrauma, posthypofysectomie, supra-/intrasellaire tumoren, granulomen, infecties, auto-immuunziekten, vasculair, bestraling, erfelijk

• Oorzaken nefrogene diabetes insipidus: geneesmiddelen (lithium, demeclocycline, amfotericine B, foscarnet, ifosfamide, dopamine), multipel myeloom, amyloïdose, na opheffing afvloedbelemmering, hypokaliëmie, hypercalciëmie, erfelijk

• Diabetes insipidus kan tijdens de zwangerschap ontstaan door een enzym dat ADH afbreekt (vasopressinase)

Eerste overwegingen bij plasmanatrium >145 mmol/L

• Is de hypernatriëmie acuut (stijging ≥ 15 mmol/l < 48 uur)?

• Is de hypernatriëmie symptomatisch? (zie symptomen)

• De symptomen en het tijdsbeloop bepalen snelheid van correctie (zie beleid).

• Oorzaak hypernatriëmie: meestal niet aangevuld waterverlies (dehydratie), soms positieve zoutbalans (bijv. op IC).

• Is er sprake van hyperglykemie? Serum-Na stijgt altijd tijdens de correctie van hyperglykemie (glucose verdwijnt als effectieve osmol, vervolg beloop effectieve osmolaliteit: 2 x serum-Na + glucose).

Symptomen: Dorst, verwardheid, lethargie of juist prikkelbaarheid, focale neurologische uitval, myoklonieën tot insulten, centrale hyperventilatie, verminderd bewustzijn tot coma, koorts, misselijkheid, braken.

Anamnese: Misselijkheid, braken, dorst, medicatie (diuretica).

Lichamelijk onderzoek: Tekenen van hypovolemie, polyurie, myoklonieën, focale neurologische uitval, koorts.

Laboratirumonderzoek:

• Bloed: Na, K, Ca, albumine, osmolaliteit, ureum, kreatinine, glucose, hemoglobine

• Urine: Na, osmolaliteit

• Op indicatie: Creatine kinase

Behandeling:

• Opvang volgens ABCDE-methode. Bij hemodynamische instabiliteit: start met 0,9% NaCl of gebalanceerde vloeistof

• Corrigeer hypernatriëmie door toediening van water oraal/enteraal of met behulp van glucose 5% infuus. Bepaal correctiesnelheid:

  • Acuut (< 48 uur): 1-2 mmol/l/u tot symptomen verdwijnen of limiet van 8 mmol/l/dag bereikt is. Meet serum-Na elke 2-4 u.

  • Chronisch: limiet (niet het streven!) 8 mmol/l/dag. Meet serum-Na elke 6-12 uur.

• Bereken watertekort voor inschatting infuusvolume: Inschatting totale watertekort = totaal lichaamswater x (serum-Na/140-1)

• Gebruik Adrogué-Madias formule om daling in serum natrium op 1 liter infuus in te schatten en bepaal vervolgens het infuusvolume en de infuus. Verandering serum-Na = (infuus-Na + infuus-K – serum-Na) / (totaal lichaamswater + 1)

Let op!

• Corrigeer indien mogelijk de hypernatriëmie door vrij drinken of water via sonde

• Voortgaande verliezen meetellen in infuusvolume

• Grote volumes 5% glucose (> 0,3 l/u) kunnen hyperglykemie veroorzaken

• Centrale diabetes insipidus of diabetes insipidus bij zwangerschap: overweeg behandeling met desmopressine.

Complicaties:

• Te langzame correctie acute hypernatriëmie: risico op trombose, bloeding of osmotische demyelinisatie.

• Te snelle correctie chronische hypernatriëmie: risico op hersenoedeem.