Websites
SWAB richtlijn invasieve schimmelinfecties
Achtergrond
Iedereen ademt vele malen per dag conidia van Aspergillus spp. in
Bij ernstige immuundeficiëntie kan dit leiden tot invasieve ziekte
In de meerderheid van de gevallen is Aspergillus fumigatus de verwekker, zelden A.niger, A.flavus, A. terreus en A.nidulans
Mortaliteit is >50% waarbij de tijd tot therapie de prognose belangrijk beïnvloedt
Locatie: meestal longen, soms neusbijholten, hersenen of gedissemineerde ziekte
Symptomen
Koorts, droge hoest
Koorts niet reagerend op breedspectrum antibiotica
Thoracale pijnklachten (pleurale prikkeling)
Indien angio-invasief: hemoptoë
Host factoren
Neutropenie (<0,5 x 10^9/L) gedurende >10 dagen
Hematologische maligniteit (voornamelijk actief lymfoom, acute leukemie of multipel myeloom)
Status na allogene stamceltransplantatie
Acute graft-versus-host disease graad III of IV die refractair is op eerstelijns corticosteroiden
Status na orgaantransplantatie
Hoge dosis corticosteroïden: >3 weken 0.3 mg/kg/dag prednisonequivalent
T-celsuppressie in laatste 90 dagen door middelen als calcineurineremmers (tacrolimus, ciclosporine), TNF-alfa blokkers, alemtuzumab of nucleoside analogen (HIV medicatie)
B-celsuppressie, zoals BTK-remmers (ibrutinib)
Aangeboren ernstige immuundeficiëntie zoals chronische granulomateuze ziekte, STAT3 deficiëntie of SCID
EORTC klinische criteria
Pulmonale aspergillose: één van de volgende vier criteria op CT-scan: 1) dense, circumscripte lesies met of zonder halo sign, 2) air-crescent sign, 3) holtevorming, of 4) wigvormige en segmentele of lobaire consolidatie
Tracheobronchitis: tracheobronchiale ulceratie, nodus, pseudomembraan, plaque of eschar bij bronchosopie
Sino-nasale ziekte: acute gelokaliseerde pijn (inclusief pijn uitrstralend naar oog), nasaal ulcus met zwarte eschar, extensie vanuit de paranasale sinus door botstructuren
Centraal zenuwstelsel: één van de volgende twee criteria: focale lesies op beeldvorming of meningeale aankleuring op MRI of CT
EORTC mycologische criteria
Positieve kweek van sputum, BAL, bronchiaaltoilet of aspiratie
Microscopische detectie van schimmelelementen in sputum, BAL, bronchiaal toilet of aspiratie
Galactomannan 1) ≥1.0 in plasma/serum, BAL of liquor of 2) plasma/serum ≥0.7 en BAL ≥0.8
Aspergillus PCR: 1) ≥2 positieve PCR op plasma/serum, 2) ≥2 positieve PCR op BAL, of 3) ≥1 positieve PCR op plasma/serum en ≥1 positieve PCR op BAL
Definities obv EORTC criteria
Proven: positieve histologie
Probable invasieve aspergillose: 1 host factor, 1 klinisch criterium en 1 mycologisch criterium
Possible invasieve aspergillose: 1 host factor en 1 klinisch criterium
Beeldvorming: X-thorax (bij 30% geen afwijkingen), CT-thorax (evt. HRCT; indien geen afwijkingen is invasieve pulmonale aspergillose uitgesloten)
Infectiologie: sputumkweek (cave: kolonisatie van luchtwegen), BAL met kweek en PCR, serum galactomannan
Behandel volgens SWAB (richtlijn / antibioticaboekje)
Achtergrond
Pneumocystis jiroveci is een gist
Transmissie via aerosolen
Hoog risico bij CD4+ getal <200
Kliniek: subacute en progressieve dyspnoe, koorts, droge hoest, hypoxemie (vaak discrepant met longafwijkingen)
Profylaxe: cotrimoxazol 480 mg 1dd volgens SWAB (o.a. prednison >20 mg per dag gedurende >1 maand)
Aanvullend onderzoek: 1) verhoogd LDH, 2) op beeldvorming diffuse, bilaterale, symmetrische matglasafwijkingen / interstitiële longafwijkingen, 3) BAL voor kleuring en PCR
Behandeling: cotrimoxazol 1920 mg 3dd iv volgens SWAB, toevoegen prednison indien pO2 <8-9 kPa (=70 mmHg) volgens SWAB schema (om uitgebreide inflammatie na start behandeling te voorkómen)
Complicaties: pneumothorax, pneumomediastinum