Diabetes mellitus
Onderzoek
Anamnese
Symptomen: gewichtsverlies, polyurie, polydipsie, wazig zien, zwakte, frequentie (urineweg)infecties, trage genezing wondjes, pruritus vulvae, sensibele stoornissen, mononeuropathie
Risicofactoren diabetes: zwangerschapsdiabetes, PCOS, eerdere glucoseintolerantie, familieanamnese, obesitas, fysieke inactiviteit, ethniciteit
Cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, hart- en vaatziekten, hypercholesterelomie, roken, alcohol
Bekende diabetes: behandeling, eerdere HbA1c, eigen glucosemeting, frequentie hypoglycemie, kennis over diabetes/voeding/fysieke activiteit
Diabetische voet: mate/mogelijkheden zelfzorg, eerdere ulcera/amputaties/operaties, perifeer vaatlijden waarvoor PTA +/- stent of bypass operatie, wonden op voet die pas na >3 weken genazen, brandende pijn/tintelingen/gevoelsverlies in benen of voeten, pijn in been of voet tijdens activiteit of in rust, veranderingen in huidkleur,
Lichamelijk onderzoek:
Algemeen: bloeddruk (evt orthostatische bloeddruk), gewicht/BMI, inspectie voeten, perifere pulsaties, inspectie spuitplekken, acanthosis nigricans
Voetonderzoek: inspectie schoeisel, lokale eeltvorming / (potentiële) ulcera, neuropathie (vibratiezin, monofilamentonderzoek, priksensatie), vaatlijden (pulsaties, temperatuurverschil), nagelzorg, standsafwijkingen (klauwtenen, hamertenen, Charcotvoet, hallus valgux, holvoet)
Laboratoriumonderzoek: nuchter glucose, HbA1c, kreatinine, TSH, eiwit urine, lipidenprofiel
NB: HbA1c is gemiddelde waarde over 2-4 maanden (50% laatse maand, 25% 2e maand, 15% 3e maand, 10% 4e maand). Beïnvloed door o.a. verdunning (zwangerschap), hoge erytrocyten turnover (hemolyse, ferriprieve anemie met suppletie), nierinsufficiëntie, hemoglobinopathie, ras (snellere glycering bij negroide ras)
Criteria
Criteria voor diagnose diabetes mellitus
Symptomen van diabetes en random plasmaglucose >11 mmol/L, of;
Nuchter plasmaglucose ≥7 mmol/L (2x gemeten, ≥8 uur nuchter), of;
HbA1c ≥48 mmol/mol (6.5%), of;
2-uurs plasma glucose >11 mmol/L tijdens 75 g orale glucosetolerantietest
Criteria voor pre-diabetes / gestoorde glucosetolerantie
Nuchter plasmaglucose 5.6-6.9 mmol/L (2x gemeten), of;
HbA1c 39-47 mmol/mol (5.7-6.4%), of;
2-uurs plasma glucose 7.8-11 mmol/L tijdens een 75 orale glucosetolerantietest
HbA1c
Afspiegeling van glucose in laatste 6-8 weken
Niet betrouwbaar bij
Hemolyse (lager HbA1c)
IJzergebrek (hoger HbA1c)
Transfusie (lager HbA1c)
Hemoglobinopathie
Afro-Caribbeaans
Uremie
Classificatie
Grote groepen
Type 1 diabetes: auto-immuun destructie (type 1A), idiopathisch (type 1B)
Type 2 diabetes
Zwangerschapsdiabetes
Endocriene pancreasinsufficiëntie: : pancreatitis, pancreatectomie, maligniteit, cystic fibrosis, hemochromatose,
Endocrinopathieën: acromegalie, hypercortisolisme, glucagonoom, feochromocytoom, hyperthyreoidie, somatostatinoom, aldosteronoom
Medicatie-geïnduceerd: glucocorticoiden, calcineurineremmers, statine/PCSK9
Genetisch: MODY 1-6, MIDD, overig genetische afwijkingen (zie hiernaast)
Differentiatie bij diabetes de novo <40 jaar
Type 1 diabetes indien: acute presentatie, positieve ketonen/diabetische ketoacidose, anti-GAD positief. Diagnose in 50% >18 jaar, piek rond 13e jaar. Type 1A: autoimmuun destructie. Type 1B: geen tekenen autoimmuun destructie.
Type 2 diabetes indien: combinatie van (1) geen acute presentatie, geen ketonen, anti-GAD negatief en (2) obesitas, acanthosis nigricans, hypertensie, dyslipidemie, steatosis hepatis
Genetische evaluatie indien: combinatie van (1) geen acute presentatie, geen ketonen, anti-GAD negatief en (2) normaal BMI en sterk positieve familieanamnese
Doofheid op jonge leeftijd: maternally inherited diabetes and deafness (MIDD)
Asymptomatisch, HbA1c <58 mmol/mol, mild verhoogd nuchter glucose: MODY2
Progressieve diabetes en sensitiviteit voor SU-derivaten: MODY 1/3/x
Aanvullende diagnostiek
Auto-antilichamen: anti-GAD (meest prevalent, aanwezig in ~90% van patiënten bij diagnose), anti-insuline (let op: niet meer betrouwbaar na 1 week behandeling met exogene insuline), anti-IA2, anti-ZnT8
C-peptide:
Uitgescheiden in 1:1 ratio met insuline, nuchter 0.26-0.62 nmol/l, hogere waarden indien niet-nuchter
Geen toegevoegde waarde bij positieve auto-antilichamen.
Wel nuttig bij langer bestaande diabetes voor differentiatie auto-antilichaam negatieve type 1 diabetes en type 2 diabetes (afnemend C-peptide duidt op auto-antilichaam negatieve type 1 diabetes).
Tevens prognostische waarde: instelling moeizamer bij patiënten met nuchter C-peptide <0.08 nmol/L of gestimuleerd C-peptide <0.2 nmol/L (=bij glucose >8mmol/L bij afname)
Denk bij type 1 diabetes aan: coeliakie, pernicieuze anemie, auto-immuun adrenalitis, auto-immuun hypothyreoidie
Prediabetes
Diagnostisch algoritmes etiologie
ADA algoritme
- No single clinical feature confirms type 1 diabetes in isolation. The most discriminative feature is younger age at diagnosis (<35 years), with lower BMI (<25 kg/m2), unintentional weight loss, ketoacidosis, and glucose >20 mmol/L (>360 mg/dL) at presentation also being informative. Other features classically associated with type 1 diabetes, such as ketosis without acidosis, osmotic symptoms, family history, or a history of autoimmune diseases are weak discriminators.
- GAD should be the primary antibody measured and, if negative, should be followed by islet tyrosine phosphatase 2 (IA2) and/or zinc transporter 8 (ZNT8) where these tests are available. In those diagnosed below the age of 35 years who have no clinical features of type 2 diabetes or monogenic diabetes, a negative result does not change the diagnosis of type 1 diabetes since 5–10% of people with type 1 diabetes do not have antibodies.
- Monogenic diabetes is suggested by the presence of one or more of the following features: HbA1c <58 mmol/mol (7.5%) at diagnosis, one parent with diabetes, features of specific monogenic cause (e.g., renal cysts, partial lipodystrophy, maternally inherited deafness, severe insulin resistance in the absence of obesity), and monogenic diabetes prediction model
MODY
Maturity onset diabetes of the young (MODY) is een klinisch heterogene, autosomaal dominante aandoening die wordt gekenmerkt door diabetes die op relatief jonge leeftijd wordt gediagnosticeerd en gekenmerkt wordt door de afwezigheid van auto-antilichamen.
Waarschijnlijk is bij ongeveer 1 tot 5% van alle diabetes-cases sprake van MODY. Veel patiënten worden ten onrechte geclassificeerd als hebbende diabetes mellitus type 1 of 2.
Denk aan MODY bij:
Diabetes mellitus met een BMI lager dan 25 kg/m2, EN
Meerdere personen in de familie met diabetes, in meerdere generaties, EN
Mij minimaal 1 familielid een diagnose diabetes mellitus op jongere leeftijd (meestal voor het 25e jaar), EN
Geen auto-antistoffen passend bij diabetes mellitus type 1.
Andere kenmerken die kunnen wijzen op MODY:
Iemand reageert zeer goed op sulfonylureumderivaten en heeft redelijk snel een hypoglycemie
Diabetes mellitus waarbij de bloedsuikers licht verhoogd zijn als iemand nuchter is en deze na de maaltijd tamelijk weinig stijgen.
Diabetes mellitus en andere kenmerken zoals nierziekten, levertumoren, afwijkingen van de baarmoeder en/of vagina, of afwezigheid van de zaadleiders.
DNA diagnostiek via LUMC
Vormen van MODY
Hypoglycemie
Symptomen: trillen, honger, hartkloppingen, zweten, concentratiestoornissen, slecht/dubbel zien, praten met dubbele tong, apraxie, irritatie/aggressief gedrag, coma
Definitie
Alarmeringsniveau: glucose <4 mmol/L
Klinisch serieuze hypoglycemie <3 mmol/L
Ernstige hypoglycemie: cognitieve dysfunctie, hulp van buitenaf noodzakelijk voor herstel
Risicofactoren: eerdere hypoglycemie, verminderde awareness, antidepressiva, (streven naar) laag HbA1c, slechte glucoseregulatie, nierinsufficientie, alcohol, sport, slapen, coeliakie psychologische stress
Rijongeschiktheid: bij herhaalde ernstige hypoglycemieën in geval deze zich voordoen tijdens wakkere uren; dan rijongeschikt voor een periode van 3 maanden na de laatste ernstige hypoglycemie (NB: behandelaar hoeft dit niet te melden)
Behandelmogelijkheden: glucose niet <6 mmol/L voor het slapen gaan, kies medicatie met laag risico op hypoglycemieën, insulinepomp, continuous glucose monitoring, re-educatie bij ouderen met type 2 diabetes die ernstige hypoglycemie hebben doorgemaakt, glucagonkit (let op: moet klaargemaakt worden, effect pas na 10-15 minuten, in koelkast 36 maanden houdbaar)