Diabetes mellitus

Symptomen: gewichtsverlies, polyurie, polydipsie, wazig zien, zwakte, frequentie (urineweg)infecties, trage genezing wondjes, pruritus vulvae, sensibele stoornissen, mononeuropathie
Risicofactoren diabetes: zwangerschapsdiabetes, PCOS, eerdere glucoseintolerantie, familieanamnese, obesitas, fysieke inactiviteit, ethniciteit
Cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, hart- en vaatziekten, hypercholesterelomie, roken, alcohol
Bekende diabetes: behandeling, eerdere HbA1c, eigen glucosemeting, frequentie hypoglycemie, kennis over diabetes/voeding/fysieke activiteit
Diabetische voet: mate/mogelijkheden zelfzorg, eerdere ulcera/amputaties/operaties, perifeer vaatlijden waarvoor PTA +/- stent of bypass operatie, wonden op voet die pas na >3 weken genazen, brandende pijn/tintelingen/gevoelsverlies in benen of voeten, pijn in been of voet tijdens activiteit of in rust, veranderingen in huidkleur,

Lichamelijk onderzoek:

Algemeen: bloeddruk (evt orthostatische bloeddruk), gewicht/BMI, inspectie voeten, perifere pulsaties, inspectie spuitplekken, acanthosis nigricans
Voetonderzoek: inspectie schoeisel, lokale eeltvorming / (potentiële) ulcera, neuropathie (vibratiezin, monofilamentonderzoek, priksensatie), vaatlijden (pulsaties, temperatuurverschil), nagelzorg, standsafwijkingen (klauwtenen, hamertenen, Charcotvoet, hallus valgux, holvoet)

Laboratoriumonderzoek: nuchter glucose, HbA1c, kreatinine, TSH, eiwit urine, lipidenprofiel

NB: HbA1c is gemiddelde waarde over 2-4 maanden (50% laatse maand, 25% 2e maand, 15% 3e maand, 10% 4e maand). Beïnvloed door o.a. verdunning (zwangerschap), hoge erytrocyten turnover (hemolyse, ferriprieve anemie met suppletie), nierinsufficiëntie, hemoglobinopathie, ras (snellere glycering bij negroide ras)

Screening

Bepaal de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.
Bepaal in het kader van een spreekuurbezoek driejaarlijks de bloedglucosewaarde bij personen > 45 jaar én:
- BMI ≥ 27 kg/m2
- diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen
- hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie)
- vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l)
- (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM))
- Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst
- Hindoestaanse afkomst (≥ 35 jaar)
Controleer bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes gedurende de eerste 5 jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde, daarna om de 3 jaar.
Bepaal de HbA1c-waarde niet voor de opsporing en diagnostiek van diabetes.

Bron: NHG

Criteria

Criteria voor diagnose diabetes mellitus

Symptomen van diabetes en random plasmaglucose >11 mmol/L, of;
Nuchter plasmaglucose ≥7 mmol/L (2x gemeten, ≥8 uur nuchter), of;
HbA1c ≥48 mmol/mol (6.5%), of;
2-uurs plasma glucose >11 mmol/L tijdens 75 g orale glucosetolerantietest

Criteria voor pre-diabetes / gestoorde glucosetolerantie

Nuchter plasmaglucose 5.6-6.9 mmol/L (2x gemeten), of;
HbA1c 39-47 mmol/mol (5.7-6.4%), of;
2-uurs plasma glucose 7.8-11 mmol/L tijdens een 75 orale glucosetolerantietest

Criteria voor diabetes in remissie

HbA1c <48 mmol/mol, EN;
Geen diabetesgerelateerde medicatie, EN;
Nuchter glucose <7 mmol/L

NB: indien zeer hoog risico, dan SGLTi en/of GLP1-RA niet staken

HbA1c

Afspiegeling van glucose in laatste 6-8 weken
Niet betrouwbaar bij
- Hemolyse (lager HbA1c)
- IJzergebrek (hoger HbA1c)
- Transfusie (lager HbA1c)
- Hemoglobinopathie
- Afro-Caribbeaans
- Uremie

Classificatie

Grote groepen

Type 1 diabetes: auto-immuun destructie (type 1A), idiopathisch (type 1B)
Type 2 diabetes
Zwangerschapsdiabetes
Endocriene pancreasinsufficiëntie: : pancreatitis, pancreatectomie, maligniteit, cystic fibrosis, hemochromatose,
Endocrinopathieën: acromegalie, hypercortisolisme, glucagonoom, feochromocytoom, hyperthyreoidie, somatostatinoom, aldosteronoom
Medicatie-geïnduceerd: glucocorticoiden, calcineurineremmers, statine/PCSK9
Genetisch: MODY 1-6, MIDD, overig genetische afwijkingen (zie hiernaast)

Differentiatie bij diabetes de novo <40 jaar

Type 1 diabetes indien: acute presentatie, positieve ketonen/diabetische ketoacidose, anti-GAD positief. Diagnose in 50% >18 jaar, piek rond 13e jaar. Type 1A: autoimmuun destructie. Type 1B: geen tekenen autoimmuun destructie.
Type 2 diabetes indien: combinatie van (1) geen acute presentatie, geen ketonen, anti-GAD negatief en (2) obesitas, acanthosis nigricans, hypertensie, dyslipidemie, steatosis hepatis
Genetische evaluatie indien: combinatie van (1) geen acute presentatie, geen ketonen, anti-GAD negatief en (2) normaal BMI en sterk positieve familieanamnese
- Doofheid op jonge leeftijd: maternally inherited diabetes and deafness (MIDD)
- Asymptomatisch, HbA1c <58 mmol/mol, mild verhoogd nuchter glucose: MODY2
- Progressieve diabetes en sensitiviteit voor SU-derivaten: MODY 1/3/x

Aanvullende diagnostiek

Diabetes App voor differentiatie
Auto-antilichamen: anti-GAD (meest prevalent, aanwezig in ~90% van patiënten bij diagnose), anti-insuline (let op: niet meer betrouwbaar na 1 week behandeling met exogene insuline), anti-IA2, anti-ZnT8
C-peptide:
- Uitgescheiden in 1:1 ratio met insuline, nuchter 0.26-0.62 nmol/l, hogere waarden indien niet-nuchter
- Geen toegevoegde waarde bij positieve auto-antilichamen.
- Wel nuttig bij langer bestaande diabetes voor differentiatie auto-antilichaam negatieve type 1 diabetes en type 2 diabetes (afnemend C-peptide duidt op auto-antilichaam negatieve type 1 diabetes).
- Tevens prognostische waarde: instelling moeizamer bij patiënten met nuchter C-peptide <0.08 nmol/L of gestimuleerd C-peptide <0.2 nmol/L (=bij glucose >8mmol/L bij afname)
Denk bij type 1 diabetes aan: coeliakie, pernicieuze anemie, auto-immuun adrenalitis, auto-immuun hypothyreoidie

Differentiaal diagnose

Bron

Prediabetes

Glucose 100-125 mg/dL = 5.6-6.9 mmol/LGlucose 110 mg/dL = 6.1 mmol/LHbA1c 5.7-6.4% = 39-46 mmol/LHbA1c 6.0% = 42 mmol/LBron

Diagnostisch algoritmes etiologie

ADA algoritme

No single clinical feature confirms type 1 diabetes in isolation. The most discriminative feature is younger age at diagnosis (<35 years), with lower BMI (<25 kg/m2), unintentional weight loss, ketoacidosis, and glucose >20 mmol/L (>360 mg/dL) at presentation also being informative. Other features classically associated with type 1 diabetes, such as ketosis without acidosis, osmotic symptoms, family history, or a history of autoimmune diseases are weak discriminators.
GAD should be the primary antibody measured and, if negative, should be followed by islet tyrosine phosphatase 2 (IA2) and/or zinc transporter 8 (ZNT8) where these tests are available. In those diagnosed below the age of 35 years who have no clinical features of type 2 diabetes or monogenic diabetes, a negative result does not change the diagnosis of type 1 diabetes since 5–10% of people with type 1 diabetes do not have antibodies.
Monogenic diabetes is suggested by the presence of one or more of the following features: HbA1c <58 mmol/mol (7.5%) at diagnosis, one parent with diabetes, features of specific monogenic cause (e.g., renal cysts, partial lipodystrophy, maternally inherited deafness, severe insulin resistance in the absence of obesity), and monogenic diabetes prediction model

Bron: ADA guideline 2021

Bron

MODY

Maturity onset diabetes of the young (MODY) is een klinisch heterogene, autosomaal dominante aandoening die wordt gekenmerkt door diabetes die op relatief jonge leeftijd wordt gediagnosticeerd en gekenmerkt wordt door de afwezigheid van auto-antilichamen.
Waarschijnlijk is bij ongeveer 1 tot 5% van alle diabetes-cases sprake van MODY. Veel patiënten worden ten onrechte geclassificeerd als hebbende diabetes mellitus type 1 of 2.
Denk aan MODY bij:
- Diabetes mellitus met een BMI lager dan 25 kg/m2, EN
- Meerdere personen in de familie met diabetes, in meerdere generaties, EN
- Mij minimaal 1 familielid een diagnose diabetes mellitus op jongere leeftijd (meestal voor het 25e jaar), EN
- Geen auto-antistoffen passend bij diabetes mellitus type 1.

Andere kenmerken die kunnen wijzen op MODY:

Iemand reageert zeer goed op sulfonylureumderivaten en heeft redelijk snel een hypoglycemie
Diabetes mellitus waarbij de bloedsuikers licht verhoogd zijn als iemand nuchter is en deze na de maaltijd tamelijk weinig stijgen.
Diabetes mellitus en andere kenmerken zoals nierziekten, levertumoren, afwijkingen van de baarmoeder en/of vagina, of afwezigheid van de zaadleiders.
DNA diagnostiek via LUMC

Vormen van MODY

Model of a Pancreatic Beta Cell and the Proteins Implicated in Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY). Glucose is transported into the beta cell by a specific glucose-transporter protein (GLUT-2) on the cell surface. The MODY-associated glycolytic enzyme glucokinase (associated with MODY 2) catalyzes the transfer of phosphate from ATP to glucose to form glucose-6-phosphate. By means of this reaction, glucokinase functions as the glucose sensor of the beta cell. The generation of ATP by glycolysis and the Krebs cycle leads to inhibition and closure of the ATP-sensitive potassium channels (the target of sulfonylurea drugs), depolarization of the plasma membrane, opening of the voltage-dependent calcium channels, and influx of extracellular calcium and mobilization of calcium from intracellular stores, leading to the fusion of insulin-containing secretory granules with the plasma membrane and the release of insulin into the circulation. A mutation in one of the alleles of the gene encoding glucokinase leads to a reduction in beta-cell glucokinase activity, resulting in decreased glucose phosphorylation in the beta cell and glucose-stimulated insulin release at any blood glucose concentration. The MODY-associated transcription factors — hepatocyte nuclear factor (HNF) 4a (associated with MODY 1), HNF-1a (MODY 3), insulin promoter factor 1 (IPF-1 [MODY 4]), HNF-1b (MODY 5), and neurogenic differentiation factor 1 (NeuroD1), or beta-cell E-box transactivator 2 (BETA2 [MODY 6]) — function in the nucleus of the beta cell and regulate the transcription of the insulin gene (either directly, as in the case of HNF-1a, HNF-1b, IPF-1, and NeuroD1 or BETA2, or indirectly, through effects on the expression of other transcription factors, as in the case of HNF-4a); they also regulate the transcription of genes encoding enzymes involved in the transport and metabolism of glucose as well as other proteins required for normal beta-cell function.Bron

Page updated

Google Sites

Report abuse