Posttrombotisch syndroom

Achtergrond

• Epidemiologie: 20-50% patiënten met DVT; diagnose pas te stellen na 6 maanden aangezien posttrombotische klachten kunnen verdwijnen bnnen 3-6 maanden

• Oorzaak: veneuze hypertensie door residuele obstructie of klepreflux/insufficiëntie

• Risicofactoren: iliacale DVT of DVT in v. femoralis, eerdere ipsilaterale DVT, persisterende veneuze symptomaten na 1 maand, hogere leeftijd, obesitas

• Klachten: 

  • Symptomen: zwaar gevoel, pijn, zwelling, jeu, kramp, tintelngen

  • Tekenen: oedeem, peri-malleolaire teleangiectasieën, veneuze ectasieën/varicositas, hyperpigmentatie, veneus eczeem, roodheid, cyanose (zwaartekracht afhankelijk), lipodermatosclerose, ulcera

  • Uitlokkende factoren: activiteit, staan, lopen; verbetering met rust en hoog houden

• Beloop: waxing and waining is niet ongewoon; bij nieuwe klachten of toename chronische klachten zonder aanwijzingen voor longembolie: rust, hoog houden en 1 dag wachten; pas beeldvorming bij persisterende of progressieve klachten

• Classificatie: Villalta of CEAP

Terminologie

• Varices: uitgezette, meestal gekronkelde venen met vaak insufficiënte kleppen en een abnormale, soms retrograde bloedstroom.

• Stamvarix: variceuze vena saphena magna (VSM) of parva (VSP).

• Zijtakvarices: variceuze zijtakken van de VSM of VSP.

• Convoluut: kluwen van varices, teleangiëctasieën uitgezonderd.

• Reticulaire varices: subcutaan netvormig veneus systeem zonder functionele verbinding met het diepe systeem.

• Teleangiëctasieën: rode of blauwe venulaire dilataties van 0,1 tot enkele mm. doorsnede. Bij uitwaaiering vanuit één punt en een bezemachtige vorm is er sprake van Besenreiser-varices.

• Crosse: uitmonding VSM of VSP in respectievelijk vena femoralis en vena poplitea.

• Vena perforans: verbinding tussen VSM of VSP en vena femoralis of vena poplitea.

• Blow-out: blauwig doorschemerende variceuze verhevenheid, duidend op een geïsoleerde insufficiëntie van een vena perforans.

Conservatieve maatregelen

• Kousen dragen overdag

• Oefenen ter bevordering spierkracht kuit (bv. wandelen gedurende>30 minuten 3-4x per week), repeterende enkelflexie (plantair) in zittende positie en verbeteren overall fitness

• Been zoveel mogelijk hoog leggen op harthoogte (bij voorkeur 30 minuten 3-4x per dag, verbetert cutane microcirculatie en vermindert oedeem)

• Zo min mogelijk lange periodes in hitte zitten

• Gewichtsreductie indien overgewicht

• Lymfoedeem therapie indien veel oedeem

• Indien onvoldoende effect steunkousen: paardekastanje extract 2dd (trial gedurende 3 weken)

• Bij jeuk: topicale middelen

Steunkousen

• Indien geen klachten DVT: geen therapeutische elastische kousen (TEK)

• Indien (persisterende) pijn of zwelling: elastische compressiekousen tot knie met 30-40 mmHg druk (klasse III)

• Op SEH: Struva kous aanttrekken of dubbele tubigrip

• Indien veel oedeem: eerst zwachtelen voordat kous wordt aangemeten

• Contraindicatie: arteriële insufficiëntie (ten minste 70 mmHg aan enkel vereist)

• Staken kous indien 2x Villalta <5 na 6 maanden

• NB: geen voordeel van kousen tot lies

• Adviezen

  • Vergoeding vanuit basisverzekering (tenzij klasse I), maar wel ten laste van eigen risico

  • Aanmeten in de ochtend (als been het slankst is). Locaties: Mathot of Centrum Orthopedie of Livit. Aanvraagformulier Livit Orthopedie

  • Aantrekken in de ochtend voor het uitstappen uit bed (als been het slankst is) en uittrekken voor de nacht (of in de avond als het been hoog gehouden kan worden)

  • Vervang iedere 3-6 maanden (vaak maar vergoed 1x per 12-24 maanden)

  • Tips voor aantrekken: talkpoeder, latex handschoen, aantrekhulp, zo nodig thuiszorg

  • Indien oncomfortabel: probeert eerste enkele uren per dag, breidt langzaam uit (NB: kousen worden soepeler na enkele dagen dragen)

  • Indien echt oncomfortabel: switch naar klasse II steunkous (20-30 mmHg)

  • Been zoveel mogelijk hoog houden als patiënt zit

Interventies: stenting of hybride procedure

• Anamnese: DVT, longembolie, trombofilie, DVT in familieanamnese, varices in familie, orale anticonceptie, gebruik anistolling, intoxicaties (roken/alcohol), contrastallergie

• Inventarisatie: kwaliteit van leven vragenlijst, Villalta, VCSS

• MRV abdomen/been maken

• Daarna aanbieden aan MDO via Carina Pernot van MUMC

• Bespreken: 

  • Opnameduur: bij stenting 1-2 nachten

  • Korte-termijn complicaties: toename (rug)pijn in eerste weken na stentplaatsing, nabloeding, infectie, lymfelekkage, mislukken rekanalisatie (<5%), contrastallergie

  • Lange-termijn complicaties: in-stent trombose, re-interventies, definitief falen van stent

  • Eventuele alternatieve behandelingsmogelijkheden: bv. conservatief

  • Te verwachten resultaat: patency resultaten, mogelijk nieuwe procedure nodig bij occlusie

• (Relatieve) contra-indicaties: toekomstige zwangerschap

• Antistolling

  • Indien DOAC: 24 uur van tevoren stop en direct na ingreep herstarten

  • Indien VKA: streef INR 3.0-4.0 in eerste 6 maanden na stenting

  • Indien nog geen antistolling:

    • Percutane procedure: dag 1 (direct na ingreep) LMWH therapeutisch, dag 2 start apixaban 10 mg 2dd gedurende 7 dagen, daarna 5 mg 2dd

    • Hybride procedures: dag 1 (direct na ingreep op verkoever) LMWH therapeutisch, bij ontslag start apixaban 10 mg 2dd gedurende 7 dagen, daarna 5 mg 2dd

• Follow-up: echo na 6 weken, 6 maanden en 1 jaar. Daarna jaarlijks. Bij partiële occlusie: overleg over re-interventie.

• In principe continueren antistolling ter preventie in-stent trombose. In principe geen bezwaar tegen reduced-dose DOAC. Bij hoog bloedingsrisico kan overwogen worden te stoppen na 12 maanden (aangezien binnen die termijn epithelialisatie van stent te verwachten is).

• Richtlijnen: ECVS