Hypertensief spoedgeval

Websites

Richtlijn hypertensief spoedgeval (richtlijnendatabase)

Hypertensieve crisis (hetacuteboekje.nl)

Hypertensief spoedgeval

• Hypertensief spoedgeval is hypertensie waarbij directe bloeddrukverlaging noodzakelijk is om acute hypertensie-gemedieerde orgaanschade te voorkómen (hart, aorta, hersen, nieren, retina)

• Hypertensieve urgentie bestaat niet meer

• Wanneer aan denken?

  • Bloeddruk >200 mmHg of diastolisch >120 mmHg of een recent gedocumenteerde sterke bloeddrukstijging in combinatie met klachten van hoofdpijn en/of visusstoornissen

  • Een sterk verhoogde bloeddruk en acute neurologische of cardiale klachten: pijn op de borst, pijn tussen schouderbladen, dyspnoe, neurologische uitvalsverschijnselen, verminderd bewustzijn

• Maligne hypertensie leidt tot endotheelactivatie door shear stress met loslating endotheelcellen en activatie stolling door subendotheliaal TF als gevolg. Daardoor fragmentocyten, hoog LDH en milde trombopenie. Daarnaast leidt maligne hypertensie tot paradoxale RAAS activatie door druknatriurese (leidend tot renineproductie door verhoogd aanbod natrium in distale tubulus) en verdikking van afferente arteriolen (leidend tot glomerulaire ischemie en daardoor renineproductie). Dit kan leiden tot hypokaliëmie en hyponatriëmie (door ADH productie).

• Hypertensieve encefalopathie: ernstige hypertensie gepaard gaande met veranderd bewustzijn (variërend van traagheid of sufheid tot coma), convulsies, delier of corticale blindheid zonder andere oorzaak (CVA, SAB, TTP-HUS).

• Hypertensieve retinopathie: ernstige verhoging van de bloeddruk (meestal boven 120 mmHg diastolisch) met bilateraal vlamvormige bloedingen en/of zachte exsudaten (graad III) met of zonder papiloedeem (graad IV); gaat meestal samen met een stoornis in de cerebrale autoregulatie.

Pathofysiologie

• Secundair hyperaldosteronisme: Bij landurige sterk verhoogde bloeddruk ontstaat verdikking van intima en media van arteriolen. Hierdoor kan de hoge druk beter worden opgevangen, maar wordt het lumen van het bloedvat kleiner en dus de bloedstroom lager. Dit kan in de nier leiden tot paradoxale afgifte van renine en secundair hyperaldosteronisme. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel. Dit kan slechts gecompenseerd worden door druknatriurese.

• Microangiopathie: Acute verhoging van de bloeddruk leidt tot endotheelschade en uiteindelijk loslating van endotheelcellen waardoor Von Willebrandfactor vrijkomt en stolling geïnitieerd wordt door subendotheliaal tissue factor. Hierdoor ontstaat microvasculaire trombose en dus een trombotische microangiopathie leidend tot DAT-negatieve hemolyse met fragmentocyten, verhoogd LDH en milde trombopenie (meestal 50-150 x 10^9/L).

• Hypertensieve nefropathie: Acute nierschade kan ontstaan door acute glomerulaire ischemie en tubulusnecrose als gevolg van verminderde bloedtoevoer (verdikte intima en mediahypertrofie) of microvasculaire trombose / occlusieve vasculopathie. Onderscheid tussen een hypertensief spoedgeval en primaire nierziekte kan soms lastig zijn.

• Hypertensieve encefalopathie: Gestoorde cerebrale autoregulatie en endotheeldysfunctie zorgen voor uittreden van vocht en puntbloedingen. De voorkeurslocatie is het achterste deel van de hersenen. Bijpassend is een posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES) op MRI en soms op CT.

Aanvullend onderzoek

• Laboratoriumonderzoek: Hb, trombocyten, reticulocyten, fragmentocyten, kreatinine, natrium, kalium, LDH, haptoglobine, glucose

• Urine: sediment, kwalitatief op eiwit of kwantitatief gecorrigeerd voor kreatinine in een portie

• ECG: ischemie, linkerventrikelhypertrofie

• Op indicatie: 

  • Verdenking ACS: troponine, nt-proBNP, aPTT, PT, echo cor

  • Verdenking hartfalen: nt-proBNP, bloedgas met lactaat, leverenzymen, X-thorax, echo cor

  • Verdenking aortadissectie: kruisbloed, bloedgas met lactaat, aPTT, PT, CT-A

  • Verdenking hersenbloeding/-infarct: aPTT, PT, CT-hersenen

  • Verdenking intoxicatie: toxscreen

  • Verdenking hypertensieve encefalopatie: MRI-hersenen indien twijfel over diagnose

  • Verdenking retinopathie: fundoscopie (let op: er moeten bilateraal afwijkingen zijn; graad III (zonder papiloedeem) of graad IV (met papiloedeem) retinopathie

Adrenerge crisis 

• Hypertensief spoedgeval door adrenerge overstimulatie in het kader van feochromocytoom of autonome hyperreactiviteit (bv. clonidine-onttrekking, hoge dwarslaesie, amfetamine/cocaine)

• Behandeling: 

  • Fentolamine (competitieve alfablokker)

  • Bij amfetamine: benzodiazepine

• Beta-blokker alleen geven als alfablokkade reeds gegeven is en er sprake is van tachycardie. Anders leidt beta-blokkade tot verhoging van de bloeddruk door het wegvallen van beta-receptor gemedieerde perifere vasodilatatie.