Raynaud en digitaal ulcus
Vasoconstrictie
Mechanismen die betrokken zijn bij contractie van glad spierweefsel in de vaatwand
Contractie van glad spierweefsel kan worden geremd door calciumantagonisten.
Sympathicomimetica induceren vasoconstrictie: denk aan (nor)adrenaline, cocaine (of juist beta-blokkade)
Endotheline wordt geproduceerd door het endotheel en is een zeer potente vasoconstrictor. Te remmen met endotheline-antagonisten (bv. bosentan)
Stikstofmonoxide / nitric oxide (NO) wordt geproduceerd door het endotheel en induceert vasorelaxatie. Zeer korte halfwaardetijd.
Sildenafil is een fosfodiesteraseremmer (PDE5) die de downstream signalen van NO versterkt (beschermen van cGMP tegen degradatie).
NO-donoren zoals nitroglycerine, isosorbidemononitraat en isosorbidinitraat worden omgezet in bioactief NO.
Bradykinine stimuleert de aanmaak van NO. ACE-remmers remmen de afbraak van bradykinine waardoor zij kunnen leiden tot een toename van endotheliaal NO. Ook ARBs kunnen leiden tot een toename van NO.
Prostacyclines induceren vasorelaxatie. Iloprost is een synthetisch prostacycline-analogon. Ondanks de korte halfwaardetijd houdt het vasodilaterende effect van iloprost weken tot maanden aan.
Raynaud
Achtergrond
Uitgesproken vasculaire reactie op koude of emotionele stress waarschijnlijk door abnormale vasoconstrictie van vingerarterieën (o.a. door overexpressie van α2A-adrenoreceptoren, zie figuur)
Klassiek trifasisch beloop (bij 1/3 van patiënten): eerst wit door vasospasme, dan blauw door ischemie, dan rood door reperfusie
Verkleuringen zijn meestal scherp afgrensbaar, beginnen bij de vingertop(pen) en zijn circulair. Meestal beide handen.
Vrijwel altijd gevoelloosheid ten tijde van vasospasme, bij reperfusie tintelingen en soms hevige pijn
Naast vingers kunnen ook andere acra betrokken zijn: neus, oren, tong, tenen en tepels
Duur: typisch is 15-20 minuten (na opwarmen)
Om de diagnose te stellen moet er ten minste sprake zijn van een witte fase
Onderzoek
Screening volgens internationale consensus (bron)
Stap 1 (screeningsvraag): 'Zijn uw vingers ongewoon gevoelig voor blootstelling aan koude'?
Indien ja, stap 2: treedt er een bifasische kleurverandering (wit en blauw) plaats tijdens de vasospastische episode?
Indien ja, stap 3: bepaal de score (Raynaud bevestigd bij 3 of meer criteria):
Andere uitlokkende factoren dan koude (bv. emotie)
Beide handen betrokken (eventueel asynchroon of asymmetrisch)
Gevoelloosheid en/of tintelingen tijdens episode
Vaak scherp gedemarceerde kleurveranderingen
Foto van episode die diagnose sterk ondersteunt
Episodes in andere lichaamsdelen (neus, oren, voeten, tepels)
Trifasische kleurveranderingen
Anamnese: leeftijd begin klachten, duur klachten (vaak minutenlang), frequentie aanvallen, triggers (kou? emoties?), aangedane acra (vingers, tenen, neus, oren, tong, tepels), gevoelloosheid, pijn/tintelingen, familieanamnese, beroep (buitenwerk? werk met handen?), medicatie (beta-blokkers?)
Aanwijzingen secundaire Raynaud: puffy vingers, sclerodactylie, pitting scars, gewrichtsklachten, spierpijn/-zwakte, artritis, koorts, sicca, regurgitatie, gewichtsverlies, huidafwijkingen, strak gevoel huid, fotosensitiviteit, orale ulcera
Aanvullend onderzoek:
Laboratoriumonderzoek: BSE, CRP, volledig bloedbeeld, kreatinine, urinesediment, ANA
Nagelriemicroscopie: niet afwijklend bij primair fenomeen; bij secundair fenomeen: verwijding van de capillaire vaatwanden (dilataties), afgenomen dichtheid van de capillairen al dan niet in combinatie met avasculaire gebieden, desorganisatie van de capillaire architectuur, neoangiogenese, microbloedingen.
Op indicatie: anti-CCP, IgM RF, SSA, SSB, CK, complement, M-proteine, cryoglobuline, lipidenprofiel
Fast track algoritme voor beoordeling
Regel 1: is densiteit van aantal capillairen ≥7 EN zijn er geen giants --> niet-scleroderm patroon --> categorie 1
Regel 2: is densiteit zeer laag (±3 of minder) OF zijn er giants --> scleroderm patroon --> categorie 2
Regel 3: in alle andere gevallen is sprake van categorie 1
Behandeling
Niet-medicamenteus:
Vermijd koude-expositie, houdt het hele lichaam warm en vermijd plotselinge temperatuurswisselingen.
Draag handschoenen (zilverdraadhandschoenen).
Stop met roken.
Stop luxerende medicatie (bv. beta-blokkers)
Overig: zorg voor voldoende lichaamsbeweging, reduceer stress, streef naar een gezonde BMI, vermijd werk-gerelateerde versterkende factoren.
Medicamenteus:
Profylactisch (on-demand)
Nifedipine 5 mg 3dd (bij voorkeur innemen 2 uur voor gewenste effect), maximaal 10 mg 3dd gebruiken (dosiverhoging pas na 2 weken)
Nifedipine retard 10 mg 2dd (bij voorkeur innemen 4 uur voor gewenste effect), maximaal 40 mg 2dd gebruiken (dosiverhoging pas na 2 weken)
Dagelijks
Stap 1
Nifedipine retard 10 mg 2dd, maximaal 40 mg 2dd (dosiverhoging pas na 2 weken)
Nifedipine mga/retard 30 mg 1dd, maximaal 60 mg 2dd (dosiverhoging pas na 2 weken)
Indien bijwerkingen: overweeg lercanidipine, amlodipine of diltiazem
Stap 2: losartan, ketanserin of SSRI (fluoxetine)
Stap 3: sildanefil 25 mg 3dd (zo nodig ophogen naar 50 mg 3dd) of tadalafil (niet vergoed)
Stap 4 (ernstige therapieresistentie en bedreigde vingers): Iloprost iv 5 dagen
Primair fenomeen van Raynaud
Epidemiologie: leeftijd 15-30 jaar, vaker in vrouwen (ratio 9:1), soms positieve familieanamnese; 80-90% van Raynaud betreft primair fenomeen
Risicofactoren: vrouwelijk geslacht, positieve familieanamnese, roken, handwerk, migraine, hart-en vaatziekten
Consensus diagnostische criteria (bron)
Positief 3-stappenplan (zie boven)
Normale nagelriemmicroscopie
Geen aanwijzingen voor secundaire oorzaak bij lichamelijk onderzoek (bv. ulcera, weefselnecrose/gangreen, sclerodactylie, calcinosis cutis, teleangieëctasieën, huidfibrose)
Geen bekende connective tissue disease
Negatieve ANA (zwak positief)
Secundair fenomeen van Raynaud
Secundaire Raynaud is vaak pijnlijker en heviger dan primaire Raynaud.
In 90% van gevallen secundair aan autoimmuunziekte
Secundaire Raynaud gaat naast vasospasme (functionele afwijking) ook gepaard met structurele afwijkingen aan bloedvaten die bij nagelriemmicroscopie geobjectiveerd kunnen worden
Door ischemie kunnen restverschijnselen ontstaan: ulcera, necrose, pitting scars.
Oorzaken van secundair fenomeen van Raynaud
Differentiaal diagnose Raynaud
Primaire acrocyanose: onschuldige continue blauwpaarse verkleuring van de acra;
Arteriële embolie: meestal beperkt tot één vinger, constante, irreversibele klachten, necrose, ulcera, pijn;
Erytromelalgie: door trombocyten gemedieerde arteriolaire ontsteking en trombose bij een trombocytopenie gekenmerkt door brandende pijn in de acra, gepaard gaand met zwelling, roodheid en warmte;
Livedo reticularis: netvormige paars-witte verkleuring van vooral de bovenbenen en de voeten;
Perniones: winterhanden en/of -voeten; één of meerdere roodblauwe en/of paarsblauwe, soms licht gezwollen plekken op tenen of vingers met jeuk, branderig gevoel of pijn, meestal op de strekzijde van de proximale falanx van vingers en tenen, enkele uren tot een dag na blootstelling aan koude;
Posttraumatische dystrofie: persisterende pijn en vasomotorische veranderingen na een verwonding;
Paroxismaal vingerhematoom: spontaan of na een minimale mechanische prikkel ontstaan hematoom aan palmaire zijde van dig. 2, 3 of 4;
Non-freezing cold injuries: vaso-neuropathie na langdurige blootstelling van extremiteiten aan koude en vocht;
Frostbite: bevriezing.
Acrocyanose / digitaal ulcus / ischemie
Pathofysiologie
Cyanose is het gevolg van een verhoogde concentratie van ge-deoxygeneerd hemoglobine. Het is het best zichtbaar op plaatsen met dense oppervlakkige vasculatuur en dunne huid, zoals lippen, neus, oorlel, vingers en tenen.
Centrale cyanose is vrijwel altijd gevolg van arteriële hypoxemie (<80-85%) door:
Verlaagde zuurstofsaturatie van kamerlucht (bv. grote hoogte)
Verminderde ventilatie (bv. emfyseem)
Verminderde diffusie (bv. interstitieel oedeem)
Rechts-links shunt (bv. congenitale hartziekte)
Lage cardiac output (bv. hartfalen)
Hemoglobineopathie (bv. methemoglobinemie)
Perifere cyanose kan het gevolg zijn van
Lokale vasoconstrictie (bv. vaatspasme)
Benigne vasomotor instabiliteit
Arteriële obstructie
Hyperviscositeit
Koude-expositie (door toename zuurstofextractie door vertraagde capillaire flow)
Of iedere oorzaak van centrale cyanose
Oorzaken acrocyanose
Low flow: perifeer arterieel vaatlijden met atherosclerotische stenosen
Embolisch: cholesterolembolieën (vanuit atherosclerotische plaque of aneurysma), cardiale emboliebron (bv. endocarditis, thrombus apex), veneuze tromboembolie met PFO
Occlusive vasculopathie: antifosfolipidensyndroom, livedo vasculopathie, type 1 cryoglobulinemie
Auto-immuun/vasculitis: type 2 of 3 cryoglobulinemie (cryoglobulinemische vasculitis), SLE (chillblain lupus), MCTD, dermatomyositis
Hyperviscositeit: paraproteinemie (bv. M. Waldenström), koude agglutinatie, polycythemia vera, essentiële trombocytose, cryofibronigonemie
Vaatspastisch: primaire of secundaire Raynaud
Overig: perniones (=chillblains), tromboangiitis obliterans (M. Buerger), perniones anorexia nervosa, compressie eerste rib, neuropathie, complex regionaal pijnsyndroom, medicamentus (beta-blokkers, antidepressiva)
Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek: bloeddruk links en rechts, capillary refill, perifere pulsaties, sensibiliteit, huid (purpura/petechieën? livedo reticularis/racemosa?)
Lab: CRP, BSE, bloedbeeld, kreatinine, lipidenprofiel, urinesediment; op indicatie: ANA, ANCA, antifosfolipidensyndroom, M-proteine, cryoglobuline, TSH
Duplex: stenosen / perifeer arterieel vaatlijden?
Angiografie: thromboangiitis obliterans?
Vingerdrukken
Nagelriemmicroscopie
Echo cor, ECG en holter: emboliebron?
CT-A thorax (wandstandig trombus? centrale stenosen?)
Biopt: trombi? vasculitis?
Mogelijk stappenplan
Indien bekend met atherosclerotisch vaatlijden en/of verhoogd cardiovasculair risicoprofiel: beeldvorming macrovasculair lijden (bv. duplex, CT-A of directe angiografie)
Vermoeden embolie: diagnostieke cardiale emboliebron (ECG, Holter, echo cor, CT-A aortaboog)
Aanwijzingen voor systeemziekte o.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek: inflammatieparamters, bloedbeeld, nierfunctie, ANA (+ ENA/a-dsDNA), APS antistoffen, ANCA, urinesediment met eiwit. Eventueel PET/CT.
Diagnostiek hypercoagulabliteit / hyperviscositeit / TMA: cryoglobuline, M-proteine, JAK2, haptoglobine, screening maligniteit
Behandeling
Conservatief: warm houden, roken stoppen
Indien stenose: behandeling via vaatchirurg
Indien tromboembolisch: acetylsalicylzuur, evt gecombineerd met LMWH
Indien microcirculatoir/vasospastisch: calciumantagonist, Iloprost, bosentan, sildanefil/tadalafil
Indien ulcus: débridement of amputatie zo nodig, hyperbare zuurstof
Differentiaal diagnose perifeer arterieel vaatlijden bovenste extremiteit
Erytromelalgie
Zeldzame aandoening gepaard gaand met intermitterende roodheid, warmte en pijn van extremiteiten. Meestal voeten, soms ook handen. Patiënten zoeken vaak verlichting door te koelen (bv. met ijs).
Meestal verworven aandoening, zeer sporadisch erfelijk
Meeste bekende associatie is met myeloproliferatieve ziekten, wordt echter gevonden bij slechts <10% van patiënten