Diabetische voet
Achtergrond
Definitie: langer bestaande niet goed genezende voetwond onder de enkel bij een patiënt met diabetes mellitus
Oorzaken:
Sensore polyneuropathie waardoor druk of een mild trauma niet wordt opgemerkt
Voetdeformiteiten: vaak holvoet door motorische polyneuropathie met plantaire piekdrukpunten en callusvorming
Kwetsbare huid: door autonome polyneuropathie
Vaatlijden: microvasculair of macrovasculair vaatlijden kan leiden tot neuro-ischemisch ulcus
Typen: neuropathisch ~50%, ischemisch ~10%, neuro-ischemisch ~40%
Groot risico secundaire infecties door verminderde afweer
Differentiaal diagnose diabetisch ulcus: ulcus cruris venosum, jicht, bullosis diabeticorum, vasculitiden, erysipelas, cellulitis, een abces, osteomyelitis of een al dan niet traumatische fractuur.
Charcot voet
Neuro-osteo-artropathie met (1) progressieve botdestructie rond gewrichten als gevolg van autonome polyneuropathie en (2) oedeem in omrigende weke delen als gevolg van steriele ontstekingsreactie.
Vaak fracturen in middenvoet of metatarsalia die kunnen leiden tot misvorming.
Kliniek: rode, warme, gezwollen, meestal niet-pijnlijke voet, zonder wonden en ontstaan meestal zonder adequaat trauma
Diagnostiek
Anamnese
Voorgeschiedenis: type diabetes mellitus, duur, soort behandeling, HbA1c, microvasculaire en macrovasculaire complicaties, voorgeschiedenis van ulcus, amputatie of voetdeformiteiten
Medicatie: huidige medicatie, allergieën antibiotica
Probleem:
Luxerende momenten en directe aanleiding, bijvoorbeeld trauma, standsverandering, overbelasting
Neuropathische klachten: pijn, tintelingen, verminderd/doof gevoel, onzekerheid bij lopen op oneffen terrein of in donker
Claudicatie intermittens
Schoenen: welke schoenen en wanneer, nachtelijke transfers naar toilet zonder schoeisel? beoordeel (en kijk in) schoeisel patiënt
Alarmsymptomen
Infectie/abces/osteomyelitis: nieuwe of toename roodheid, pus, zwelling en warmte van de voet/teen bij wond, eventueel in combinatie met pijn, ontregeling diabetes, koorts
Charcot voet: rode, warme, gezwollen, pijnloze voet, zonder wonden en ontstaan meestal zonder adequaat trauma of spontane verandering voetvorm
Vaatocclusie: rustpijn (voornamelijk stekende nachtelijke pijn in voet of (onder)been) met verbetering bij afhangen been of necrotische, zwarte wond
Lichamelijk onderzoek
Inspectie voet en onderbeen: kleur huid, nagels, vorm voet, stand tenen, wonden (vergelijk met contralaterale voet)
Palpatie: temperatuursverschil >2 C, oedeem, pulsaties ADP/ATP, protectieve sensibiliteit (monofilament), vibratiezin (stemvork), mobiliteit enkel/tenen, eventueel meten van warme met infrarood thermometer
Beoordeling wond: let op wondranden, fluctuatie (abces) en sondeer de diepte van de wond met steriele sonde (probe-to-bone test: indien het bot wordt geraakt is osteomyelitis erg waarschijnlijk)
Noteer: (1) lokalisatie, (2) lengte x breedte x diepte (na verwijdering eelt), (3) infectie ja/nee, (4) neuropathisch, ischemisch of neuro-ischemisch, (5) TEXAS classificatie, (6) botcontact ja/nee
Aanvullend onderzoek
Laboratorium: BSE, CRP, hemoglobine, leukocyten, kreatinine, ureum, glucose, HbA1c
Bacteriologisch: diepe wondkweek/weefselkweek (gram + kweek + resistentie), op indicatie: botbiopt via interventieradiologie (bv. inconclusieve kweek of verdenking osteomyelitis obv botcontact) en bloedkweken x2 (koorts of koude rillingen)
Radiologie: X-voet belast in drie richtingen (AP, lateraal, 3/4) of X-teen belasting in twee richtingen (vraagstelling bij wond: gaarne loodmarkering, aanwijzingen voor osteomyelitis; vraagstelling indien geen wond: spontane fractuur? Charcot?); op indicatie: MRI-voet of CT-dual energy
Vaatlab: EAI zonder looptest, teendrukmeting en/of transcutane zuurstofdrukmeting (TcpO2); indien afwijkingen (EAI <0.9 of >1.3): arteriële duplex
Classificatie
Modified Simm's classificatie
Texas classificatie
Gradering0: pre- of postlesie met volledige epithelialisatieI: oppervlakkige wond niet doordringend in pees, kapsel of bot (<2 cm)II: wond tot in pees of kapsel (>2 cm)III: wond tot in bot of gewricht
Behandeling
Algemeen
Débridement: verwijderen van necrotisch weefel uit wond (niet doen bij droge necrose)
Hypergranulatie: zilvernitraat
Mycose: anti-mycotische crème én poeder voor in schoen
Offloading: ulcus beschermen tegen druk- en schuifkrachten met (dubbel) vilt in ruim eigen schoeisel, eventueel verbandschoeisel of orthopedisch schoeisel. Zo nodig gipsimmobilisatie met total contact cast indien neuropathisch ulcus zonder infectie of ischemie.
Charcot
Voet niet belasten
Ontlasten met twee elleboogkrukken of rolstoel
Gipsimmobilisatie met total contact cast gedurende 3-6 maanden, soms >12 maanden. Frequent wisselen, in het begin wekelijks (door afname volume voet)
Succesvolle behandeling als temperatuursverschil ongeveer 2 weken <2.2 graden is