Bloeding na trombolyse

Indien levensbedreigend:

• Stop rt-PA

• Bepaal fibrinogeen en kruisbloed

• Dien direct aansluitend aan afname fibrinogeen 1.5 gram toe (via bloedbank)

• Start tranexaminezuur 1000 mg 4dd (tot 36 uur na staken alteplase)

• Controleer fibrinogeen 1 en 4 uur na start behandeling met fibrinogeen

• Streef fibrinogeen: 0.8-1.0 g/L

Medicatie voor couperen

Vitamine K

• Relevant effect doorgaans na 4-8 uur, maximaal effect na 24 uur

• Bij cholestase altijd i.v. toedienen ivm verminderde resorptie orale vitamine K

Protamine

• Protamine is een mix van zeer basische polypeptiden (verkregen uit sperma van zalmen) die zure heparinemoleculen kunnen binden en neutraliseren (bron).

• Antagoneert UFH volledig, LMWH 50-80% (nadroparine: 58%) en fondaparinux niet (bron). Herhaaldelijke toediening kan nodig zijn omdat protamine sneller uit het bloed verdwijnt dan heparine en LMWHs in het bijzonder, of vanwege de verlengde absorptie na subcutane toediening van heparine of een LMWH.

• Neutralisatie UFH: 1 mg (=140 EH ofwel 0.1 mL) per 100 EH UFH die in laatste 2-3 uur gegeven zijn (met maximale enkele dosis 50 mg, toedienen in 5-10 minuten). Herhaal aPTT na 5-15 minuten en geef eventueel 0.5 mg (=70 EH) per 100 EH UFH extra indien persisterend verlengde aPTT. Probeer overdosering te voorkómen, omdat dit (counterintuitevely) geassocieerd is met een hoger bloedingsrisico (bron).

• Neutralisatie LMWH: 

  • Laatste therapeutische dosis <8 uur geleden: 1 mg (=140 EH ofwel 0.1 mL) per 100 anti-FXa indien LMWH <8 uur gegeven (met maximale enkele dosis 50 mg = 7000 EH). Meet anti-FXa 15-30 minuten na toediening. Overweeg herhaling met 0.5 mg (=70 EH ofwel 0.05 mL) per 100 anti-FXa eenheden na 2-4 uur indien persisterende bloeding of nierinsufficiëntie.

  • Laatste therapeutische dosis 8-12 uur geleden: 0.5 mg (=70 EH ofwel 0.05 mL) per 100 anti-FXa. Meet anti-FXa 15-30 minuten na toediening. Overweeg herhaling met 0.5 mg (=70 EH ofwel 0.05 mL) per 100 anti-FXa eenheden na 2-4 uur indien persisterende bloeding of nierinsufficiëntie.

  • Laatste therapeutische dosis >12 uur geleden (en normale nierfunctie): protamine waarschijnlijk niet zinvol

• Belangrijkste risico: anafylactische reactie, ernstige hypotensie, bradycardie

• Relatieve contra-indicatie: (kruis)allergie voor viseiwit, na eerdere toediening van protamine of een protaminebevattende insuline (bij diabetespatiënten), mannen die een vasectomie hebben ondergaan of onvruchtbaar zijn.

Fresh frozen plasma

• De concentratie stollingsfactoren kan verschillen van batch tot batch, maar aangenomen mag worden dat er ongeveer 1 IE/mL (oftewel 100 IE/dL = 100%) voor iedere stollingsfactor in plasma zit.

• Meestal geeft 10 mL/kg voldoende stijging voor goede hemostase

Herstarten antistolling

• Gastrointestinale bloedingen: ten minste 48 uur tot 2 weken. Belangrijkste factor of succesvolle endoscopische hemostase heeft plaatsgevonden

• Intracraniële bloeding: 2 tot 10 weken na bloeding