Angio-oedeem / urticaria

Pathofysiologie

  • Urticaria = netelroos = galbulten: cutane vasodilatatie en toegenomen vasopermeabiliteit door activatie van mestcellen

    • Stimuli voor immunologische mestcel degranulatie

      • Binding allergenen aan specifiek IgE op mestcellen (type 1 hypersensitiviteitsreactie),

      • Auto-immuun: IgG auto-antistoffen tegen de IgE receptor (FcεR) of anti-IgE tegen receptorgebonden IgE

      • Complement-afhankelijk: immuun complex-gemedieerde urticaria (vasculitisch) of C1-esterase remmer deficiëntie (C1-INH deficientie; verworven of erfelijk)

    • Stimuli voor niet-immunologische mestcel degranulatie

      • Directe stoffen die tot degranulatie leiden (bv. codeine of contrastvloeistof)

      • Pseudoallergenen: medicatie (bv. aspirine of NSAID) of voedsel

      • ACE-remmers

  • Angio-oedeem = subcutane urticaria

Angio-oedeem

Urticaria +/- angio-oedeem

Definities

  • Acute urticaria (<6 weken; vaak infectie, medicatie, insectenbeten, voedsel of aeroallergenen)

  • Chronische urticaria (>6 weken)

Classificatie chronische urticaria

Diagnostiek

  • Acute urticaria: geen aanvullende diagnostiek, tenzij anamnese suggestief voor voedselallergie.

  • Chronische urticaria:

    • Onderscheid 'echte' urticaria van atypische urticariële vasculitis (koorts, klachten >24 uur, pijn, geen respons anti-histaminica post-urticariële pigmentatie).

    • Verder: uitgebreide anamnese, intolerantie voor voedingsmiddelen, staken NSAID, lab incl CRP/BSE/bloedbeeld, evaluatie chronische infectie (gebit, KNO, H. pylori), eventueel huidbiopt. Bij angio-oedeem: denk aan bradykinine-gemedieerde vormen van angio-oedeem. Bij urticaria: denk aan IL-1 geassocieerde auto-inflammatoire syndromen

  • Geassocieerde aandoeningen: schildklieraandoeningen, coeliakie, M. Sjögren, SLE, reumatoide artrititis, type 1 diabetes

Urticaria Activiteit Score (UAS7)

Behandeling chronische urticaria

  • Klinisch beloop: self-limiting, gemiddelde duur 3-5 jaar, zonder identificeerbare trigger is 50% self-limiting in eerste jaar

  • Behandelschema

  1. Tweede-generatie H1-anthistaminicum (bv. levocetirizine, desloratadine, fexofenadine, rupatadine)

  2. Na 2 weken: ophogen dosering antihistaminicum tot 4x/dag

  3. Eventueel tweede H1-antihistaminicum

  4. Na 4 weken: antileukotrieen (montelukast), ciclospirine of omalizumab (anti-IgE-antilichaam)

  • Bij exacerbatie: systemische corticosteroiden (maximaal 7-10 dagen)

Solitair angio-oedeem (zonder urticaria)

Differentiatie typen angio-oedeem

  • Histaminerg = mestcel-gemedieerd

  • Niet-histaminerg is bijvoorbeeld hereditair angio-oedeem

Classificatie solitair angio-oedeem

IH: idiopathisch histaminerg; InH: idopathisch non-histaminerg; ACEi: angiotensine converterend enzym remmer; C1-INH: C1-esteraseremmer; nC1: normale C1-esteraseremmer;

Bradykinine-gemedieerd angio-oedeem

  • Hereditair angio-oedeem met verlaagd C1-INH (type 1 = verlaagd C1-INH; type 2 = verminderde functie)

  • Hereditair angio-oedeem met normaal C1-INH

  • Idiopathisch non-histaminerg angio-oedeem (InHA)

  • Verworven C1-INH (C1 esterase remmer) deficiëntie

  • ACE-remmer gemedieerd angio-oedeem (bij ARBs vaak wel acceptabel bijwerkingenprofiel i.t.t. ACEi)

Bron. C1-INH = C1-inhibitor = C1-esterase inhibitor/remmer.C1-INH remt verschillende enzymen in de complement en contactivatie pathways, zoals C1, factor XIa, factor XIIa, plasmine, kallikreine.Bij een lage C1-INH concentratie (bv. HAE-1) of verminderde C1-INH functie (bv. HAE-2) ontstaat onder andere overproductie van bradykinine na splitsing van high-molecular-weight kininogeen (HWMK) met als gevolg angio-oedeem.
Een verlaagd C1-INH zorgt voor verbruik van C4 en dus een laag C4

Diagnostiek angio-oedeem

Kliniek hereditair angio-oedeem

  • Epidemiologie: prevalentie 1:50.000, overerving autosomaal dominant, positieve familieanamnese (~75%), vrouwen vaker symptomatisch, ernstige beperking van kwaliteit van leven/productiviteit

  • Klachten:

    • Zwellingen niet beperkt tot hoofd/hals (zie figuur), buikaanvallen extreem pijnlijk

    • Zwellingen komen in uren opzetten, houden dagen aan

    • Cave prodromen (erythema marginatum)

  • Triggers: vermoeidheid/stress, invasieve procedures, trauma, koorts/ziekte/infectie, hormonale schommelingen, medicatie

  • Diagnostiek tijdens aanval:

    • Indicatief voor aanval: verhoogd D-dimeer en hemoconcentratie (hoog hemoglobine en hematocriet)

    • Laag C4 (behalve bij HAE-normal-C1-INH

  • Behandeling

    • Antihistaminica, adrenaline en corticosteroïden INEFFECTIEF!

    • Contra-indicatie voor DPP-4, ACEi en oestrogenen

Locaties hereditair angio-oedeem

Typische buikpijnaanval hereditair angio-oedeem

Erythema marginatum

Erythema marginatum

Behandeling solitair (histaminerg) angio-oedeem

  1. H1- blokker (ook diagnostisch)

  2. Toevoegen H2-blokker

  3. Toevoegen tranexaminezuur

  4. Daarna andere opties: icatibant, danazol

Behandeling hereditair angio-oedeem

  • On-demand behandeling van aanvallen zo spoedig mogelijk

  • Aanbevolen behandelingen (richtlijn)

    • C1-INH concentraat

      • Plasma-derived C1-INH (Cinryze)

      • Recombinant C1-INH (Ruconest)

    • Kallikreine remmer (ecallantide; voorkomt splitsing van HMWK)

    • Bradykine-receptor antagonist (icatibant)

  • Intubatie bij progressief oedeem bovenste luchtwegen

  • Antihistaminica, adrenaline en corticosteroïden INEFFECTIEF!

  • Contra-indicatie voor DPP-4, ACEi en oestrogenen