Osteoporose

Mannen of vrouwen ≥50 jaar met fractuur in afgelopen 1 jaar (behoudens aangezichts- of schedelfracturen, eventueel overwegen bij vinger- en teenfracturen): DXA/VFA, laboratoriumonderzoek en valrisicoanalyse
Gebruik van glucocorticoiden
Mannen of vrouwen ≥60 jaar: DXA/VFA indien fractuurrisicoscore ≥4 punten

Fractuurrisicoscore

DXA

Gebruik laagste T-score
T-score >-1.0: normaal
T-score >-1.0 en <-2.5: osteopenie
T-score <-2.5: osteoporose

VFA/IVA

Maak altijd VFA/IVA indien DXA wordt aangevraagd
Milde (graad 1) wervelfractuur: hoogteverlies 20-25%: geen behandelindicatie tenzij osteoporose; overweeg aanvullende X-TWK en X-LWK indien VFA/IVA niet goed te beoordelen
Matige (graad 2) wervelfractuur: hoogteverlies 25-39%: behandelindicatie ongeacht T-score
Ernstige (graad 3) wervelfractuur: hoogteverlies ≥40%: behandelindicatie ongeacht T-score)

Laboratoriumonderzoek

Indien recente fractuur en T-score <-1.0 of indicatie voor botversterkende mddelen: calcium, albumine, kreatinine, TSH, vitamine D, testosteron (bij mannen <70 jaar)
Op indicatie (ernstige of onverklaarde osteoporose, multipele fracturen, anamnestische aanwijzingen): bezinking, M-proteïne, fosfaat, AF

Valrisicoanalyse

Bepaal de aanwezigheid van de beïnvloedbare valrisicofactoren bij patiënten 50-65 jaar die het afgelopen jaar ≥2x gevallen zijn: alcoholgebruik, medicatie (psychofarmaca, cardiale medicatie), orthostase (anamnese en meting), visus/brilgebruik, beoordeel looppatroon/kracht/balans
Interventes: maximaal 1 EH alcohol per dag, medicatiereview, opticien, cataractoperatie, verwijzing naar (paramedische) bewegingsspecialist voor kracht-, balans- en valtraining, vitamine D suppletie
Verwijs naar valpoli als er meerdere valrisicofactoren zijn of complexe problematiek door ernstige comorbiditeit (zie ook richtlijn valpreventie)

Stroomschema's

Stroomschema na recente fractuur

Lab = calcium, albumine, kreatinine, TSH, vitamine D, testosteron (bij mannen <70 jaar)Op indicatie (ernstige of onverklaarde osteoporose, multipele fracturen, anamnestische aanwijzingen): bezinking, M-proteïne, fosfaat, AFAfkortingen: Aln=alendroninezuur; Ris=risedroninezuur; Zol=zoledroninezuur; Dmab=denosumab; Teri=teriparatide; Romo=romosozumabBron

Algemene maatregelen: stoppen met roken, beperking alcoholgebruik, valpreventie, voldoende beweging

Calcium/vitamine D suppletie

Calcium 1000 mg/dag indien ≤1 standaard zuivelproduct (150 mL melk, kwark of yoghurt, of 20 gram kaas) of calciumbevattende zuivelvervangers
Calcium 500 mg/dag indien 2-3 standaard zuivelrpducten
Vitamine D 800 IE = 20 mcg

Contra-indicaties bisfosfonaat

eGFR <35 mL/min
Niet veilig in kunnen nemen (bv. niet staan)
Hypocalciëmie
Bijwerkingen (o.a. osteonecrose van de kaak)

Stroomschema bij patiënten met risicofactoren (zonder recente fractuur of glucocorticoiden)

Lab = calcium, albumine, kreatinine, TSH, vitamine D, testosteron (bij mannen <70 jaar)Op indicatie (ernstige of onverklaarde osteoporose, multipele fracturen, anamnestische aanwijzingen): bezinking, M-proteïne, fosfaat, AFAfkortingen: Aln=alendroninezuur; Ris=risedroninezuur; Zol=zoledroninezuur; Dmab=denosumab; Teri=teriparatide; Romo=romosozumabBron

Algemene maatregelen: stoppen met roken, beperking alcoholgebruik, valpreventie, voldoende beweging

Calcium/vitamine D suppletie

Calcium 1000 mg/dag indien ≤1 standaard zuivelproduct (150 mL melk, kwark of yoghurt, of 20 gram kaas) of calciumbevattende zuivelvervangers
Calcium 500 mg/dag indien 2-3 standaard zuivelrpducten
Vitamine D 800 IE = 20 mcg

Contra-indicaties bisfosfonaat

eGFR <35 mL/min
Niet veilig in kunnen nemen (bv. niet staan)
Hypocalciëmie
Bijwerkingen (o.a. osteonecrose van de kaak)

Stroomschema glucocorticoiden-geïnduceerde osteoporose

Lab = calcium, albumine, kreatinine, TSH, vitamine D, testosteron (bij mannen <70 jaar)Op indicatie (ernstige of onverklaarde osteoporose, multipele fracturen, anamnestische aanwijzingen): bezinking, M-proteïne, fosfaat, AFAfkortingen: Aln=alendroninezuur; Ris=risedroninezuur; Zol=zoledroninezuur; Dmab=denosumab; Teri=teriparatide; Romo=romosozumabBron

Algemene maatregelen: stoppen met roken, beperking alcoholgebruik, valpreventie, voldoende beweging

Calcium/vitamine D suppletie

Calcium 1000 mg/dag indien ≤1 standaard zuivelproduct (150 mL melk, kwark of yoghurt, of 20 gram kaas) of calciumbevattende zuivelvervangers
Calcium 500 mg/dag indien 2-3 standaard zuivelrpducten
Vitamine D 800 IE = 20 mcg

Contra-indicaties bisfosfonaat

eGFR <35 mL/min
Niet veilig in kunnen nemen (bv. niet staan)
Hypocalciëmie
Bijwerkingen (o.a. osteonecrose van de kaak)

Stroomschema na 3-5 jaar bisfosfonaten

Lab = calcium, albumine, kreatinine, TSH, vitamine D, testosteron (bij mannen <70 jaar)Op indicatie (ernstige of onverklaarde osteoporose, multipele fracturen, anamnestische aanwijzingen): bezinking, M-proteïne, fosfaat, AFAfkortingen: Aln=alendroninezuur; Ris=risedroninezuur; Zol=zoledroninezuur; Dmab=denosumab; Teri=teriparatide; Romo=romosozumabBron

Algemene maatregelen: stoppen met roken, beperking alcoholgebruik, valpreventie, voldoende beweging

Calcium/vitamine D suppletie

Calcium 1000 mg/dag indien ≤1 standaard zuivelproduct (150 mL melk, kwark of yoghurt, of 20 gram kaas) of calciumbevattende zuivelvervangers
Calcium 500 mg/dag indien 2-3 standaard zuivelrpducten
Vitamine D 800 IE = 20 mcg

Contra-indicaties bisfosfonaat

eGFR <35 mL/min
Niet veilig in kunnen nemen (bv. niet staan)
Hypocalciëmie
Bijwerkingen (o.a. osteonecrose van de kaak)

Stroomschema na 3 jaar denosumab

Lab = calcium, albumine, kreatinine, TSH, vitamine D, testosteron (bij mannen <70 jaar)Op indicatie (ernstige of onverklaarde osteoporose, multipele fracturen, anamnestische aanwijzingen): bezinking, M-proteïne, fosfaat, AFAfkortingen: Aln=alendroninezuur; Ris=risedroninezuur; Zol=zoledroninezuur; Dmab=denosumab; Teri=teriparatide; Romo=romosozumabBron

Algemene maatregelen: stoppen met roken, beperking alcoholgebruik, valpreventie, voldoende beweging

Calcium/vitamine D suppletie

Calcium 1000 mg/dag indien ≤1 standaard zuivelproduct (150 mL melk, kwark of yoghurt, of 20 gram kaas) of calciumbevattende zuivelvervangers
Calcium 500 mg/dag indien 2-3 standaard zuivelrpducten
Vitamine D 800 IE = 20 mcg

Contra-indicaties bisfosfonaat

eGFR <35 mL/min
Niet veilig in kunnen nemen (bv. niet staan)
Hypocalciëmie
Bijwerkingen (o.a. osteonecrose van de kaak)

Medicatie

Algemene maatregelen: stoppen met roken, geen alcohol, voldoende beweging, valpreventie.
Calciumcarbonaat vereist maagzuur voor goede opname. Derhalve met maaltijd nemen indien protonpompremmers gebruikt worden.
Vitamine D is beschikbaar in de inactieve vorm (colecalciferol) of actieve vorm (calcitrol, bv. alfacalcidol).
Contra-indicaties bisfosfonaten: eGFR <35 mL/min, niet veilig in kunnen nemen (bv. niet staan), hypocalciëmie, bijwerkingen (o.a. osteonecrose van de kaak)

Antiresorptieve of anabole therapie

Mechanisme

Bisfosfonaat = antiresoptief door inactivering van osteoclasten
Denosumab = antiresorptief door blokkeren van RANK-ligand, wat essentieel is voor vorming en activering van osteoclasten
Selectieve oestrogeen receptor modulatoren (raloxifeen) = antiresorptief door oestrogene werking op bot (alleen indicatie bij postmenopauzale osteoporose)
PTH agonist (teriparatide) = anabool. PTH-paradox: dagelijkse subcutane injectie met teriparatide leidt tot een kortdurende piek van PTH met stimulatie van nieuwe botvorming, in tegenstelling continue verhoogd PTH zoals bij primaire hyperparathyreoïdie, wat leidt tot verhoogde botresorptie, botverlies en secundaire osteoporose.