Anemie

Klachten: vermoeidheid, dyspnoe d'effort, pijn op de borst, palpitaties, duizeligheid, restless legs
Verlies: bloed bij ontlasting, melena, menstruatie, hematurie, hemoptoe, hematemesis, epistaxis
Inname: dieet (zuivel, rood vlees, groenten), veganisme, deficiënt dieet bij alcohol
Opname: klachten passend bij coeliakie of IBD, metformine, protonpompremmers, voorgeschiedenis gastric bypass
Medicatie: plaatjesremmers, antistolling, NSAID
Maligniteit: algehele malaise, onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden), maagklachten, odynofagie, dysfagie, passageklachten, buikklachten, veranderd ontlastingspatroon, familieanamnese (m.n. voor CRC en IBD)
Overig: infectie in afgelopen maand, bloeddonatie, chronische ziekte geassocieerd met anemie, positieve familieanamnese of risicogroep voor hemoglobinopathieën

Lichamelijk onderzoek: conjunctivae, lymfeklieren, lever, milt

Aanvullend onderzoek: BSE, hemoglobine, hematocriet, reticulocyten, MCV, RDW, leukocyten, leukcoytendifferentiatie, trombocyten, kreatinine, LDH, haptoglobine, vitamine B12, foliumzuur

Op indicatie: fragmentocyten, DAT, M-proteine, vrije ketens, anti-TTG, urinesediment, coloscopie, gastroscopie, videocapsule, echo/CT-abdomen, DFT, H. pylori, calprotectine, TSH (subklinische hypothyreoidie kan ijzergebreksanemie verergeren)

Stroomschema aanvullend onderzoek anemie

Bron

Anemie bij ouderen

Frequent (>15% bij 65-plussers)
Vaak multifactorieel: 1/3 door deficiënties, 1/3 door anemie der chronisch ziekten en/of nierinsufficiëntie en 1/3 is unexplained anemia of aging (UAA)
Diagnostiek: volledig bloedbeeld, MCV, reticulocyten, ijzerstatus, vitamine B12 foliumzuur, TSH, CRP, kreatinine
Beenmergonderzoek indien bijkomende cytopenie (neutrofielen <1.0 of trombocyten <120), MCV >96 fL, positieve familieanamnese hematologische maligniteiten, dysplasie of blasten in uitstrijkje of progressieve onverklaarde anemie.
Indien stabiele milde anemie zonder verklaring en zonder rode vlaggen: observatie met jaarlijks volledig bloedbeeld
Indien ferriprieve anemie: scopie indien levensverwachting >1 jaar

Diagnostisch algoritme

The evaluation and management of anemia in the older adult start with a standard anemia evaluation to exclude easily treatable causes such as nutritional deficiencies and thyroid disease. If easily treatable causes are excluded or residual anemia remains after treatment, then continue to evaluate for other causes of anemia. If all other causes of anemia are excluded, then the patient may meet criteria for UAA. *Ferritin levels increase with age and patients with conditions such as chronic heart failure or inflammatory disorders may experience absolute iron deficiency at ferritin levels up to 100 μg/L and as high as 300 μg/L if the TSAT is <20%. **Folate is an uncommon cause of nutritional deficiencies but can be seen in patients with excessive alcohol use and poor nutrient intake.†Red-flag signs include a MCV of >96 fL, an absolute neutrophil count of <1000 cells/μL, platelet count of <120 × 109/L, a family history of blood cancers, abnormal peripheral smear, significant anemia at <9 g/dL, and worsening unexplained anemia. ††Overlap exists between UAA (unexplained anemia of aging) and ICUS (idiopathic cytopenia of unknown significance). UAA is a diagnosis of exclusion, made only in older adults, whereas ICUS may be diagnosed in patients of any age with ≥1 cytopenia and clonal hematopoiesis with VAF of ≤2%. We favor UAA categorization in cases with mild anemia (often hemoglobin of <2 g/dL below lower limit of normal), no other cytopenia, no other cause, and if blood and/or BM testing is performed, absence of dyspoiesis or hematologic malignancy. DAT, direct antiglobulin test; MMA, methylmalonic acid.Bron: How I treat anemia in older adults (2024)

Ferriprieve anemie

Oorzaken

Intake: dieet (vegetarisch/veganistisch)
Uptake:
- Tegelijktijdige inname met calcium of thee
- Hogere pH in maag: H. pylori, PPI, atrofische gastritis, bariatrische chirurgie
- Mucosale dysfunctie: coeliakie, M. Crohn, giardiasis
- Obesitas
Toegenomen behoefte: zwangerschap, EPO
Verlies:
- Hypermenorroe (cave v. Willebrand ziekte en myomen)
- Gastro-intestinaal
  - Oesofageaal: varices, carcinoom, ulceratie, refluxoesofagitis)
  - Maag: carcinoom, ulcus, NSAID/aspirin, angiodysplasie/teleangieëctasieen
  - Dunne darm: coeliakie, ulcus duodeni, parasitair, lymfoom, Meckel's divertikel, angiodysplasie/teleangieëctasieen, hemobilie!
  - Colon: colorectaal carcinoom, poliepen, divertikelbloeding, angiodysplasie, IBD, hemorrhoiden
- Bloeddonatie

IJzersuppletie

Dosis: Ferrofumaraat 200 mg om de dag of 1x per dag is in principe genoeg (het advies van NHG voor 2x per week is matig onderbouwd). Geef dan 100 mg indien klachten. Bij bijwerkingen: doseren om de dag.
Inname: Bij voorkeur op lege maag (hoe zuurder hoe beter). Maagzuur is in principe voldoende voor goede opname. Indien gebruik PPI: neem in met vitamine C (bv. sinaasappelsap, kiwi of ascorbinezuur 250-500 mg per gift). Opname vindt vooral plaats in duodenum.
Interacties: Opname wordt geremd door melk, thee, antacida, H2-receptorantagonisten en protonpompremmers. Opname van chinolonen, doxycycline en calciumzouten wordt geremd door ijzersuppletie.
Controle: Controleer hemoglobine 4 weken en 8-10 weken na starten ijzersuppletie (gemiddelde stijging is ongeveer 0,5 mmol/L per week)
Staken: Ongeveer 3-6 maanden na normalisatie hemoglobine. Streven naar ferritineconcentratie >100 ug/L.
Parenteraal: Bij onvoldoende respons, snelle gewenste stijging, incompliantie of bijwerkingen (ook na verminderen dosis). Ook bij dialyseafhankelijke nierinsufficiëntie, opgevlamde IBD of hartfalen. Niet bij zwangeren in eerste trimester; in tweede en derde trimester alleen indien strikt noodzakelijk.
Voedingsadvies bij ijzertekort (AMC folder)

Parenterale ijzersuppletie

ijzerdextrancomplex = Cosmofer
ferrioxidesaccharaat = Venofer / Ferracin
ferricarboxymaltose = Ferinject
ijzer(III)isolmatoside-1000 = Monofer / Diafer

Om een schatting te maken van het ijzertekort kan gebruik gemaakt worden van de Ganzonivergelijking:

Totaal ijzertekort (in mg) = lichaamsgewicht (in kg) x (streefwaarde Hb - huidig Hb (in mmol/l)) x 3,87 + ijzervoorraad (doorgaans 500- 1000 mg).

IJzermetabolisme

Inflammatie (door IL-6) stimuleert productie van hepcidine door de lever met als evolutionair doel ijzer weg te houden bij pathogenen. Hepcidine bindt aan ferroportine aan de basale zijde van de enterocyt waardoor ijzer niet meer opgenomen wordt vanuit de enterocyt in de circulatie. Ook bindt hepcidine aan ferroportine op macrofagen waardoor ijzer niet vrijkomt uit macrofagen. Bij langer bestaande anemie der inflammatie ontstaat een microcytemie.

Symptomen ijzergebrek zonder anemie

Symptomen: vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, restless legs syndrome, pica (o.a. ijscraving), depressie, verminderde aandacht en concentratie (brain fog)
Lichamelijk onderzoek: depapillatie van de tong, groeven tong, lepelnagels, haarverlies (zonder littekens)

Absorptie en opslag

Bron

IJzerdiagnostiek

Bij een verdenking op een ijzergebreksanemie dient eerst hemoglobine, MCV, ferritine en CRP aangevraagd te worden. Transferrine en ijzerverzadiging dienen pas aangevraagd te worden bij twijfel.
Ferritine is een opslagmolecuul dat 4000-5000 ijzeratomen kan binnen. Feritine bevindt zich met name in macrofasen en hepatocyten. Het is globale maat van de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam. Ferritine <15 mcg/L wijst per definitie op ijzergebrek. Bij <30 mcg/L is sensitiviteit 92% en specificiteit 98%. Ferritine >100 mcg/L sluit ijzergebrek zo goed als uit (indien geen inflammatie). Ferritine is een acuut-fase eiwit.
Transferrine is een transporteiwit voor ijzer en kan twee ijzeratomen binden. Bij een ijzergebrek stijgt het transferrine. Transferrine is een negatief acuut-fase eiwit (verlaagd bij inflammatie). Transferrine wordt aangeduid in g/L en soms als 'totale ijzerbindingscapaciteit' (TIJBC) in umol/L.
IJzerverzadiging (transferrineverzadiging, TSAT) wordt berekend door serumijzerconcentratie te delen door transferrineconcentratie (formule: [ijzer in umol/L / transferrine in g/L] x 25 x 100%). De ijzerverzadiging kan verlaagd zijn bij ijzergebrek of anemie der chonische ziekte (vaak <15%). IJzerverzadiging bij voorkeur nuchter prikken, aangezien inname van ijzer-bevattend voedsel, vitamines of supplementen de ijzerconcentratie verhogen.

Graad I: afgenomen ijzerhoeveelheid in het lichaam zonder dat erytropoiese is aangedaan.Graad II: ijzertekort leidt tot verminderde erytropoieseGraad III: ijzertekort leidt tot een daadwerkelijke anemie

Ijzerstatus in patiënten met chronische inflammatoire aandoeningen

CIC=chronic inflammatory condition; ID=iron deficiency; CKD=chronic kidney disease; ESA=erythropoietin stimulating agentsBron

Diagnostisch algoritme

Bron

Hemolytische anemie

Directe en indirecte agglutinatietest (Coombs)

Direct vs indirect

Bij een directe antiglobulinetest worden aan de erytrocyten van de patiënt (die bij een AIHA geladen zijn met antistoffen) een immuunglobuline toegevoegd dat bindt aan de antistoffen op de erytrocyten (dus antistof-antistof binding) waardoor agglutinatie ontstaat. De eerste stap is het toevoegen van een polyspecifiek immuunglobuline dat veel verschillende antistoffen bindt. De tweede stap bestaat uit het toevoegen van een monospecifiek immuunglobuline (bv. anti-IgG, anti-IgM, etc ) waardoor onderscheid gemaakt kan worden tussen IgG/IgA/IgM/C3c/C3d.
Bij een indrecte antiglobulinetest wordt het plasma van de patiënt toegevoegd aan normale erytrocyten. Eventuele antistoffen van de patiënt binden aan deze erytrocyten. Daarna wordt weer een immuunglobuline toegevoegd dat bindt aan de antistoffen op de erytrocyten (dus antistof-antistof binding) waardoor agglutinatie ontstaat.

Auto-immuun hemolytische anemie

Koude antistoffen
- Vrijwel altijd IgM antistoffen die gericht zijn tegen grote I of kleine i antigenen op erytrocyten beneden de lichaamstemperatuur (vaak 0-4 graden)
- Extravasculaire hemolyse vind plaats door complementactivatie via de klassieke route (zie figuur onder).
- Oorzaak: idiopathisch of secundair aan infectie (vaak Mycoplasma of EBV), auto-immuunziekte, lymfoom, Waldenström, CLL.
- De meeste koude antistoffen die secundair zijn aan een infectie of auto-immuunziekte zijn polyklonaal en verdwijnen vanzelf met het verdwijnen van de infectie of behandelen van de auto-immuunziekte. Primaire koude antistoffen en degene secundair aan een lymfoproliferatieve aandoening zijn vaak monoklonaal en persisterend.
- Diagnostiek: DAT positief for C3d (+/-IgM) met een koude agglutinine titer >64 bij 4°C.
- Behandeling: meestal niet nodig, ondersteuning met muts/handschoenen vaak voldoende. Eventueel rituximab i.c.m. purine-analogen
Warmte antistoffen
- Herkennen antigenen op erytrocyten bij normale lichaamstemperatuur.
- Meestal polyklonale IgG antistoffen (oftewel: geproduceerd door niet-klonale B-cellen en plasmacellen). Soms IgM, zelden IgA.
- Geopsoniseerde erytrocyten (bv: gecoat met IgG) worden afgebroken in de milt door FcγR binding en ‘antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC)’. In ongeveer 50% van de gevallen speelt complementactivatie een rol bij de afbraak door (1) fagocytose van erytrocyten die gecoat zijn door C3b of (2) activatie van membrane attack compelx (C5b-C9)
- Oorzaken: idiopathisch (~50%) of secundair aan lymfoproliferatieve ziekte (bv. CLL), CVID of SLE.
- Diagnostiek: Meestal DAT positief voor IgG
- Behandeling: hoge dosis corticosteroiden (bv. prednison 1 mg/kg). Tweede lijn: rituximab, azathioprine, cyclofosfamide, splenectomie
Cryoglobuline
- Immuunglobulines die agglutineren (oftewel immuuncomplexen vormen) bij koude, maar reageren doorgaans niet met erytrocyten (dus zijn niet geassocieerd met hemolyse).

Warme vs koude antistoffen

Bron

Warme vs koude antistoffen

Bron: Harrisson's 20th edition, pg 718

Complement pathways

Mechanisme van antilichaam-gemedieerde destructie va erytrocyten

Bron: Harrisson's 20th edition, pg 720

Paroxysmale nocturnale hemoglobinurie

Pathogenese

Paroxysmale nocturnale hemoglobinurie is het gevolgd van een verworven mutatie in het PIGA gen van een hematopoietische stamcel. De mutatie kan de novo ontstaan of secundair aan een beenmergziekte (bv. aplastische anemie, MDS of myelofibrose). Bij PNH ontstaat vervolgens een kloon van deze cellen met PIGA mutatie. PIGA is noodzakelijk voor de productie van GPI dat fungeert als verbinding tussen celmembraan en verschillende membraaneiwitten. Eén van de membraaneiwitten die daardoor ontbreekt is de complementremmer CD59 waardoor complement-gemedieerde intravasculaire hemolyse ontstaat en CD55 waardoor extravasculaire hemolyse ontstaat (zie plaatje onder). De behandeling bestaat de complementremmer eculizumab.

Bron: Harrisson's 20th edition, pg 722

G6PD-deficiëntie

G6PD is een enzym in de erytrocyt dat belangrijk is voor productie van NADPH. NADPH is belangrijk voor het in stand houden van de hoeveel gereduceerd glutathion dat beschermt tegen oxidatieve schade.
Prevalentie: vooral in tropische/subtropische gebieden
Merendeel is asymptomatisch. Uitlokkende factoren anemie: tuinbonen (favisme), infecties, medicatie
Klassen
- I: ernstige deficiëntie geassocieerd met chronische non-sferocytaire hemolytische anemie
- II: ernstige deficiëntie (<10% restactiviteit)
- III: matige tot milde deficiëntie (10-60% restactiviteit)
- IV: milde tot geen deficiëntie
Diagnostiek: meting G6PD-enzymactiviteit
Therapie: ondersteunend, ruime diurese om nierschade ten gevolge van hemoglobinurie te voorkomen, eventueel bloedtransfusie

Medicatie G6PD

Vermijden: dapson, cotrimoxazol, zilversulfadiazine, chinolonen, nitrofurantoine, rasbuticase, tuinbonen
Mogelijke hemolyse: (hydroxy)chloroquine, (hydro)kinine, acetylsalicyluur, paracetamol, sulfasalaine, chlooramfenicol, isoniazide, ascorbinezuur, glibenclamide, fytomenadion, isosorbidedinitraat

Macrocytaire anemie

Page updated

Google Sites

Report abuse