Anemie
Anemie algemeen
Anamnese en onderzoek
Klachten: vermoeidheid, dyspnoe d'effort, pijn op de borst, palpitaties, duizeligheid, restless legs
Verlies: bloed bij ontlasting, melena, menstruatie, hematurie, hemoptoe, hematemesis, epistaxis
Inname: dieet (zuivel, rood vlees, groenten), veganisme, deficiënt dieet bij alcohol
Opname: klachten passend bij coeliakie of IBD, metformine, protonpompremmers, voorgeschiedenis gastric bypass
Medicatie: plaatjesremmers, antistolling, NSAID
Maligniteit: algehele malaise, onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden), maagklachten, odynofagie, dysfagie, passageklachten, buikklachten, veranderd ontlastingspatroon, familieanamnese (m.n. voor CRC en IBD)
Overig: infectie in afgelopen maand, bloeddonatie, chronische ziekte geassocieerd met anemie, positieve familieanamnese of risicogroep voor hemoglobinopathieën
Lichamelijk onderzoek: conjunctivae, lymfeklieren, lever, milt
Aanvullend onderzoek: BSE, hemoglobine, hematocriet, reticulocyten, MCV, RDW, leukocyten, leukcoytendifferentiatie, trombocyten, kreatinine, LDH, haptoglobine, vitamine B12, foliumzuur
Op indicatie: fragmentocyten, DAT, M-proteine, vrije ketens, anti-TTG, urinesediment, coloscopie, gastroscopie, videocapsule, echo/CT-abdomen, DFT, H. pylori, calprotectine, TSH (subklinische hypothyreoidie kan ijzergebreksanemie verergeren)
Ferriprieve anemie
Oorzaken
Intake: dieet (vegetarisch/veganistisch)
Uptake:
Tegelijktijdige inname met calcium of thee
Hogere pH in maag: H. pylori, PPI, atrofische gastritis, bariatrische chirurgie
Mucosale dysfunctie: coeliakie, M. Crohn, giardiasis
Obesitas
Toegenomen behoefte: zwangerschap, EPO
Verlies:
Hypermenorroe (cave v. Willebrand ziekte en myomen)
Gastro-intestinaal
Oesofageaal: varices, carcinoom, ulceratie, refluxoesofagitis)
Maag: carcinoom, ulcus, NSAID/aspirin, angiodysplasie/teleangieëctasieen
Dunne darm: coeliakie, ulcus duodeni, parasitair, lymfoom, Meckel's divertikel, angiodysplasie/teleangieëctasieen, hemobilie!
Colon: colorectaal carcinoom, poliepen, divertikelbloeding, angiodysplasie, IBD, hemorrhoiden
Bloeddonatie
IJzersuppletie
Dosis: Ferrofumaraat 200 mg 2x per week is in principe genoeg. Indien hogere dosis gewenst: overweeg 100-200 mg per dag. Geef dan 100 mg indien geen symptomen, geef 200 mg bij klachten of onvoldoende effect 100 mg. Bij bijwerkingen: doseren om de dag.
Inname: bij voorkeur op lege maag en met vitamine C (bv. sinaasappelsap, kiwi of ascorbinezuur 250-500 mg per gift). Opname vindt vooral plaats in duodenum.
Interacties: Opname wordt geremd door melk, thee, antacida, H2-receptorantagonisten en protonpompremmers. Opname van chinolonen, doxycycline en calciumzouten wordt geremd door ijzersuppletie.
Controle: Controleer hemoglobine 4 weken en 8-10 weken na starten ijzersuppletie (gemiddelde stijging is ongeveer 0,5 mmol/L per week)
Staken: Ongeveer 3-6 maanden na normalisatie hemoglobine. Streven naar ferritineconcentratie >100 ug/L.
Parenteraal: Bij onvoldoende respons, snelle gewenste stijging, incompliantie of bijwerkingen (ook na verminderen dosis). Ook bij dialyseafhankelijke nierinsufficiëntie, opgevlamde IBD of hartfalen. Niet bij zwangeren in eerste trimester; in tweede en derde trimester alleen indien strikt noodzakelijk.
Parenterale ijzersuppletie
ijzerdextrancomplex = Cosmofer
ferrioxidesaccharaat = Venofer / Ferracin
ferricarboxymaltose = Ferinject
ijzer(III)isolmatoside-1000 = Monofer / Diafer
Om een schatting te maken van het ijzertekort kan gebruik gemaakt worden van de Ganzonivergelijking:
Totaal ijzertekort (in mg) = lichaamsgewicht (in kg) x (streefwaarde Hb - huidig Hb (in mmol/l)) x 3,87 + ijzervoorraad (doorgaans 500- 1000 mg).
IJzermetabolisme
IJzerdiagnostiek
Bij een verdenking op een ijzergebreksanemie dient eerst hemoglobine, MCV, ferritine en CRP aangevraagd te worden. Transferrine en ijzerverzadiging dienen pas aangevraagd te worden bij twijfel.
Ferritine is een opslagmolecuul dat 4000-5000 ijzeratomen kan binnen. Feritine bevindt zich met name in macrofasen en hepatocyten. Het is globale maat van de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam. Ferritine <15 mcg/L wijst per definitie op ijzergebrek. Ferritine >100 mcg/L sluit ijzergebrek zo goed als uit (indien geen inflammatie). Ferritine is een acuut-fase eiwit.
Transferrine is een transporteiwit voor ijzer en kan twee ijzeratomen binden. Bij een ijzergebrek stijgt het transferrine. Transferrine is een negatief acuut-fase eiwit (verlaagd bij inflammatie). Transferrine wordt aangeduid in g/L en soms als 'totale ijzerbindingscapaciteit' (TIJBC) in umol/L.
IJzerverzadiging (transferrineverzadiging) wordt berekend door serumijzerconcentratie te delen door transferrineconcentratie (formule: [ijzer in umol/L / transferrine in g/L] x 25 x 100%). De ijzerverzadiging kan verlaagd zijn bij ijzergebrek of anemie der chonische ziekte (vaak <15%).
Ijzerstatus in patiënten met chronische inflammatoire aandoeningen
Hemolytische anemie
Directe en indirecte agglutinatietest (Coombs)
Direct vs indirect
Bij een directe antiglobulinetest worden aan de erytrocyten van de patiënt (die bij een AIHA geladen zijn met antistoffen) een immuunglobuline toegevoegd dat bindt aan de antistoffen op de erytrocyten (dus antistof-antistof binding) waardoor agglutinatie ontstaat. De eerste stap is het toevoegen van een polyspecifiek immuunglobuline dat veel verschillende antistoffen bindt. De tweede stap bestaat uit het toevoegen van een monospecifiek immuunglobuline (bv. anti-IgG, anti-IgM, etc ) waardoor onderscheid gemaakt kan worden tussen IgG/IgA/IgM/C3c/C3d.
Bij een indrecte antiglobulinetest wordt het plasma van de patiënt toegevoegd aan normale erytrocyten. Eventuele antistoffen van de patiënt binden aan deze erytrocyten. Daarna wordt weer een immuunglobuline toegevoegd dat bindt aan de antistoffen op de erytrocyten (dus antistof-antistof binding) waardoor agglutinatie ontstaat.
Auto-immuun hemolytische anemie
Koude antistoffen
Vrijwel altijd IgM antistoffen die gericht zijn tegen grote I of kleine i antigenen op erytrocyten beneden de lichaamstemperatuur (vaak 0-4 graden)
Extravasculaire hemolyse vind plaats door complementactivatie via de klassieke route (zie figuur onder).
Oorzaak: idiopathisch of secundair aan infectie (vaak Mycoplasma of EBV), auto-immuunziekte, lymfoom, Waldenström, CLL.
De meeste koude antistoffen die secundair zijn aan een infectie of auto-immuunziekte zijn polyklonaal en verdwijnen vanzelf met het verdwijnen van de infectie of behandelen van de auto-immuunziekte. Primaire koude antistoffen en degene secundair aan een lymfoproliferatieve aandoening zijn vaak monoklonaal en persisterend.
Diagnostiek: DAT positief for C3d (+/-IgM) met een koude agglutinine titer >64 bij 4°C.
Behandeling: meestal niet nodig, ondersteuning met muts/handschoenen vaak voldoende. Eventueel rituximab i.c.m. purine-analogen
Warmte antistoffen
Herkennen antigenen op erytrocyten bij normale lichaamstemperatuur.
Meestal polyklonale IgG antistoffen (oftewel: geproduceerd door niet-klonale B-cellen en plasmacellen). Soms IgM, zelden IgA.
Geopsoniseerde erytrocyten (bv: gecoat met IgG) worden afgebroken in de milt door FcγR binding en ‘antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC)’. In ongeveer 50% van de gevallen speelt complementactivatie een rol bij de afbraak door (1) fagocytose van erytrocyten die gecoat zijn door C3b of (2) activatie van membrane attack compelx (C5b-C9)
Oorzaken: idiopathisch (~50%) of secundair aan lymfoproliferatieve ziekte (bv. CLL), CVID of SLE.
Diagnostiek: Meestal DAT positief voor IgG
Behandeling: hoge dosis corticosteroiden (bv. prednison 1 mg/kg). Tweede lijn: rituximab, azathioprine, cyclofosfamide, splenectomie
Cryoglobuline
Immuunglobulines die agglutineren (oftewel immuuncomplexen vormen) bij koude, maar reageren doorgaans niet met erytrocyten (dus zijn niet geassocieerd met hemolyse).
Complement pathways
Mechanisme van antilichaam-gemedieerde destructie va erytrocyten
Paroxysmale nocturnale hemoglobinurie
Pathogenese
Paroxysmale nocturnale hemoglobinurie is het gevolgd van een verworven mutatie in het PIGA gen van een hematopoietische stamcel. De mutatie kan de novo ontstaan of secundair aan een beenmergziekte (bv. aplastische anemie, MDS of myelofibrose). Bij PNH ontstaat vervolgens een kloon van deze cellen met PIGA mutatie. PIGA is noodzakelijk voor de productie van GPI dat fungeert als verbinding tussen celmembraan en verschillende membraaneiwitten. Eén van de membraaneiwitten die daardoor ontbreekt is de complementremmer CD59 waardoor complement-gemedieerde intravasculaire hemolyse ontstaat en CD55 waardoor extravasculaire hemolyse ontstaat (zie plaatje onder). De behandeling bestaat de complementremmer eculizumab.
G6PD-deficiëntie
G6PD is een enzym in de erytrocyt dat belangrijk is voor productie van NADPH. NADPH is belangrijk voor het in stand houden van de hoeveel gereduceerd glutathion dat beschermt tegen oxidatieve schade.
Prevalentie: vooral in tropische/subtropische gebieden
Merendeel is asymptomatisch. Uitlokkende factoren anemie: tuinbonen (favisme), infecties, medicatie
Klassen
I: ernstige deficiëntie geassocieerd met chronische non-sferocytaire hemolytische anemie
II: ernstige deficiëntie (<10% restactiviteit)
III: matige tot milde deficiëntie (10-60% restactiviteit)
IV: milde tot geen deficiëntie
Diagnostiek: meting G6PD-enzymactiviteit
Therapie: ondersteunend, ruime diurese om nierschade ten gevolge van hemoglobinurie te voorkomen, eventueel bloedtransfusie
Medicatie G6PD
Vermijden: dapson, cotrimoxazol, zilversulfadiazine, chinolonen, nitrofurantoine, rasbuticase, tuinbonen
Mogelijke hemolyse: (hydroxy)chloroquine, (hydro)kinine, acetylsalicyluur, paracetamol, sulfasalaine, chlooramfenicol, isoniazide, ascorbinezuur, glibenclamide, fytomenadion, isosorbidedinitraat
Macrocytaire anemie
