Dialyse
Hemodialyse
Hemodialyse vindt normaliter 3x per week gedurende 3-4 uur plaats.
Hemodialyse bestaat uit dialyse en ultrafiltratie.
Patiënten zonder restdiurese hebben een vochtbeperking van 500-750 ml per dag. Patiënten met restdiurese hebben een vochtbeperking van 500-750 ml + eigen diurese per dag.
Dialyse
Diffusie van opgeloste stoffen over een semipermeabele membraan op basis van een concentratiegradiënt van bloed naar dialysaat.
Grote moleculen zoals eiwitten passeren niet.
Het dialysaat bestaat uit natrium, kalium, calcium, magnesium, chloor, dextrose en bicarbonaat. Aangezien er geen ureum en kreatinine in het dialysaat zit, diffundeert dit vanuit bloed naar het dialysaat.
Diffusie wordt gemaximaliseerd door hoge bloedflow, hoge dialysaatflow en stroming in tegengestelde richting.
Dialyse wordt bespoedigd door hogere temperatuur, lagere viscositeit en snellere bloed flow.
Moleculair gewicht in Dalton: ureum = 60, kreatinine = 113, vitamine B12 = 1.355, albumine = 60.000, IgG = 140.000.
Ultrafiltratie
Onttrekken van vocht door flow van water en opgeloste stoffen door convectie over een drukgradiënt, vaak door onderdruk in het dialysaatcompartiment. (negatieve transmembraandruk).
Grote moleculen passeren niet.
Ultrafiltratie wordt tegenwoordig volumetrisch gestuurd, waarbij de ultrafiltratiesnelheid wordt gemeten.
Ultrafiltratievolume = verschil tussen gewicht voor dialyse en streefgewicht = (meestal 1-4 kg). Het streefgewicht is een gewicht waarbij de patiënt een fysiologisch extracellulair volume heeft.
Hemofiltratie
Verwijderen van opgelost stoffen enkel door convectie over een drukgradiënt.
Grote volumes worden gefiltreerd welke vervangen moeten worden (>40 liter per sessie).
Voordelen: verwijdering van grote moleculen is beter met hemofiltratie dan met dialyse. Ook betere cardiovasculaire stabiliteit en bloeddruk.
Hemodiafiltratie (HDF)
Gelijktijdig gebruik van dialyse en ultrafiltratie. Daardoor is minder substitutievloeistof nodig.
Substitutievloeistof kunnen geinfundeerd worden vóór de kunstnier (pre-dilutie) of ná de kunstnier (post-dilutie).
Pre-dilutie verlaagt de klaring door de ultrafiltratie-component, waardoor ultrafiltratie verhoogd dient te worden. Het voordeel is dat risico op stolling van het extracorporele circuit lager is door verdunning van stollingsfactoren, trombocyten en viscositiet waardoor er geen LMWH nodig is.
Post-diluatie kan leiden tot hemoconcentratie in de kunstnier. Dialysaatflow dient verhoogd te worden tot 700-1000 mL/min.
Complicaties: Hemodialyse zorgt voor grote fluctuaties in vochtbalans, kalium en pH. Hypotensie tijdens hemodialyse komt vaak voor (15-25%).
Instellingen
Bloedflow: meestal 250 mL/min, ligt vaak tussen 200-600 mL/min. Verhoogde bloedflow verhoogt klaring (verdubbeling leidt tot toename in ureumklaring van 20-50%), met name van kleine moleculen omdat deze sneller diffunderen. Flow is afhankelijk van capaciteits van de shunt/lijn.
Dialysaatflow: Meestal 500 mL/min. Verhoogde dialysaatflow verhoogt klaring (van 500 mL/min naar 800 mL/min leidt tot toename in ureumklaring van 10%).
Type kunstnier: Standaard FxCordiax 80. Een kleine kunstnier (bv. FxCordiax 60) wordt gebruikt bij eerste dialyses om grote shifts te voorkómen. Bij HDF met predilutie wordt een grote nier gebruikt (bv. FxCordiax 1000).
Dialyseduur: Langere dialyseduur leidt tot betere klaring. Bij start hemodialyse: 2 uur. Naar behoefte uitbreiden naar 3-4 uur.
Badwatertemperatuur: Lagere temperatuur zorgt voor lagere temperatuur van veneuze bloed dat terugvloeit. Daardoor vindt enige vasoconstrictie plaats met hogere bloeddruk tot gevolg.
Ultrafiltratie: In principe niet meer dan 1 L/uur. Geïsoleerde ultrafiltratie (GUF) aan begin van dialyse. Wordt vaak gedaan op geleide van blood volume monitor (BVM). Dit houdt monitoring in van hematocriet of eiwitconcentratie in arteriële lijn als surrogaat van bloedvolume. Daardoor kan eventuele reducties in bloedvolume (door ultrafiltratie) die tot hypotensie gaan leiden eerder gedetecteerd worden. Vervolgens kan dan de ultrafiltratiesnelheid verlaagd worden. In principe blijft de BVM tijdens dialyse op peil door het rekruteren van vocht uit de interstitiële/intracellulaire ruimte.
Kalium in dialysaat: 2.0, 3.0 of 4.0 mmol/L. Doorgaans 2.0 mmol/L, bij hoog risico hypokaliëmie kiezen voor 3.0 mmol/L (dus bij kalium 3.0-4.0 mmol/L) en eventueel zelfs 4.0 mmol/L (bij kalium onder 3 mmol/L).
Calcium in dialysaat: 1.25, 1.5 of 1.75 mmol/L. Bij eerste dialyses 1.5 mmol/L, bij hoog risico hypocalciëmie kiezen voor 1.75 mmol/L. Indien calcium het toelaat verlagen na 3 dialyses voor minder calciumbelasting naar 1.25 mmol/L.
Natrium in dialysaat: Standaard 138 mmol/L (range vaak binnen 132-155 mmol/L). Meestal ongeveer 2 mmol/L hoger in dialysaat dan in plasma.
Bicarbonaat in dialysaat: Standaard 36 mmol/L (range vaak binnen 27-40 mmol/L). Belangrijk voor H+ excretie door binding van bicarbonaat waarna het als CO2 en H2O verwijderd kan worden.
Hoog bloedingsrisico: Hemodiafiltratie (HDF) met predilutatie in plaats van hemodialyse. Bij HDF met predilutie is geen heparine nodig doordat er verdunning plaatsvindt van stollingsfactoren, trombocyten en hemoglobine waardoor het risico van stolling van het circuit laag is (en dus geen heparine nodig is). Een alternatief is dialyse met een heparine-gecoate kunstnier (Evodial).
Schematische weergave hemodialyse
Vaattoegang:
Acute dialyse: centraal-veneuze katheter, bij voorkeur in v. jugularis
Arterio-veneuze shunt/fistel tussen de a.radialis en v. cephalica (Cimino). Duurt 2-3 maanden voordat deze ontwikkeld is. Functioneel na 3 jaar: 70-80%. Belangrijkste complicatie: stenose in proximale vene door stenose. Een palpabele thrill duidt op een flow >450 mL/min.
Shunt van kunstmateriaal (PTFE-loop) indien slecht ontwikkelde onderarmsvenen. Complicaties: infectie, trombose, aneurysmavorming. Functioneel na 3 jaar: 30-50%.
Getunnelde dialyselijn (bv. Tesio-katheter) indien ernstige toegangsproblemen of noodzaak voor tijdelijke toegang voor >3 maanden. Hoger risico infectie of trombose vergeleken met shunts.
Acute dialyseindicaties
Therapieresistente overvulling (longoedeem, hypoxie, orthopneu, hartfalen)
Therapieresistentie hyperkaliëmie
Uremisch syndroom (pericarditis; encefalopathie: asterixis, bewustzijns-/aandachtstoornis; misselijkheid, braken)
Acidose (pH < 7,2) waarbij i.v. natriumbicarbonaat niet haalbaar is (bv. ernstige overvulling)
Ernstige hyperfosfatemie
Nachtdialyse
Alternatief voor dialyse overdag. Meestal 3-3.5x per week gedurende 8 uur tijdens de nacht.
Voordeel:
Betere metabole controle (met name fosfaat beter uitgespoeld door lange dialyse) waardoor minder medicatie nodig,
Lagere ultrafiltratiesnelheid waardoor lager risico op intradialytische hypotensie (dus bloeddruk hoeft ook niet gemeten te worden tijdens dialyse)
Cardiaal minder belastend
Overdag vrij
Continue niervervangende therapie
Convectie (CVVH) vs diffusie (CVVHD)
Hemofiltratie: vloeistof wordt door druk door het membraan geperst (convectie), waardoor ook wat grotere molecularen gefiltreerd worden. Er is geen tegenstroom nodig (geen flow van dialysaat), maar er is wel een vervangende vloeistof nodig.
Hemodialyse: vloeistof wordt door diffusie over membraan verplaatst waarbij er ook een tegenflow van het dialysaat nodig is.
CVVH heeft als nadeel dat het minder efficiënt is dan CVVHD, maar hemodynamisch minder belastend is. CVVHD is niet bewezen beter (combinatie van beide modaliteiten), maar wel duurder.
Antistolling:
Citraat toevoegen direct nadat vloeistof uit patiënt gaat (meest voorkomend) waarbij calcium weer toegevoegd wordt vlak voordat vloeistof weer patient ingaat. Nadeel: risico hypocalciëmie of metabole acidose.
LMWH
Peritoneaaldialyse
Het voordeel van peritoneaaldialyse is dat het cardiaal minder belastend is, dat het zelfstandigheid geeft en dat de bloeddrukcontrole vaak goed is. In rustig vaarwater komen patiënten 1x per 6 weken op de polikliniek
Spoelvloeistof (maximaal 3 liter) loopt via een katheter de buikholte in. Het peritoneum fungeert als een filter waarover afvalstoffen , water en bicarbonaat uitgewisseld worden tussen plasma en spoelvloeistof. Na enkele uren wordt de oude spoelvloeistof verwijderd en loopt nieuw spoelvloeistof in.
Klaring kan verhoogd worden door volume te verhogen of tijd te verkorten
Vloeistof en typen PD
PD vloeistof
Physioneal 1.36/2.27/3.86%: dialysaat met o.a. natrium 132 mmol/L, calcium 1.75 mmol/L en bicarbonaat 25 mmol/L. Daarnaast een wisselende concentratie glucose (76, 126 of 214 mmol/L)
Extraneal 7.5%: polyglucose/polysachariden die niet opgenomen worden waardoor osmotische gradient blijft bestaan. Daardoor enkel ultrafiltratie. Indien restdiurese, dan lager volume extraneal gebruiken.
Nutrineal eventueel ter voorkoming van eiwitverlies
Typen PD
APD (automated PD, betere QoL): typisch 's nachts 3-4 wisselingen physioneal 1.36/2.27/3.86% automatisch via machine + overdag 1500-2000 ml extraneal 7.5%.
CAPD (continue ambulante PD = overdag met hand wisselen): typisch overdag 3-4 wisselingen van 2000 ml physioneal 1.36/2.27/3.86% + 10 uur 's nachts extraneal 7.5%.
Physioneal samenstellingen
Netto ultrafiltratie voor verschillende samenstellingen
Complicaties
Infectieus
PD peritonitis: troebel dialysaat, positieve gramkleuring en/of buikpijn (twee van drie criteria voor diagnose). Verwekkers: CNS (30%), S. aureus (10%), andere gram-positieven (20%), gram-negatieven (10%), kweeknegatief (15%), enterobacter (5%), schimmel (3%)
Behandeling volgens SWAB (vaak intraperitoneale behandeling met vancomycine, ceftazidim, gentamicine en/of vancomycine). Verwekkers: S. aureus (30%), Pseudomonas (20%), CNS (20%), gram-positieven (10%), gram-negatieven (10%)
Huidpoortinfectie (purulente uitvloed en/of erytheem) of tunnelinfectie (erytheem, oedeem/induratie en/of pijn over tunneltraject)
Therapie: cefalexine 500 mg 1-2 dd of clindamycine 300-450 mg 3dd gedurende 2 weken. Indien pseudomonas: 3 weken behandeling. Zeldzaam: Corynebacterium of niet-tuberculeuze mycobacterie.
Overige complicaties: hernia, rugpijn, hydrothorax (meestal rechts), hyperventilatie, hemorrhoiden, hemoperitoneum, chyloperitoneum, infusiepijn, ultrafiltratiefalen (meestal sclerose, dan over op hemodialyse)