Longembolie

Bloeding tijdens trombolyse

• Indien milde bloeding: staak trombolyticum

• Indien ernstige bloeding ten tijde van trombolyse:

  • Direct staken trombolyticum en UFH

  • Coupeer UFH met protamine: 1 ml (= 1000 IE) protamine coupeert ongeveer 1000 IE heparine; coupeer dosering UFH van laatste 2 uur

  • Fibrinogeen 2 gram eenmalig, daarna streefwaarde >1.0 g/L

  • Tranexaminezuur 1000 mg 4dd

  • Trombocytentransfusie indien trombopenie

  • Laagdrempelig transfusie indien anemie

Overige opties 

• Overweeg percutane trombosuctie indien (bron)

  • Falen systemische trombolyse (bv. verslechtering in eerste 2 uur na start trombolyse, geen hemodynamische verbetering binnen 6 uur na start trombolyse of noodzaak tot hemodynamische ondersteuning na eerste 24 uur sinds start trombolyse

  • Belangrijke contraindicaties voor systemische trombolyse

  • Noodzaak tot ECMO

• Contra-indicaties percutane trombosuctie: ernstige contrastallergie, geen veneuze toegang, recent myocardinfarct (relatief), LBTB (relatief)

• Opties

  • Indigo Aspiration System (Penumbra): aspiratie met mechanische fragmentatie

  • FlowTriever Retrieval/Aspiration System (Inari Medical): aspiratie met of zonder mechanische fragmentatie

  • NB: trombosuctie wordt uitgevoerd met grote katheters die risico hebben op schade aan hart/vaten en distale embolisatie

• Overleg met intensivist, interventieradioloog en cardiothoracaal chirurg

• ECPR: indien reanimatie o.b.v. longembolieën waarbij geen ROSC wordt bereikt (bron)

• VA-ECMO: indien persisterende shock ondanks trombolyse/trombosuctie (bron)

• Kathergeleide trombolyse (bv. Cragg-Namara): ter overweging indien onvoldoende effect systemische trombolyse. Geen optie indien contraindicaties trombolyse.

• Chirurgische trombectomie: indien contraindicaties systemische trombolyse, achteruitgang na systemische trombolyse of noodzaak tot ECMO

• Noradrenaline en/of dobutamine bij hoog-risico longembolie

Subsegmentele longembolie

• Overweeg of de diagnose klopt: radiologische diagnose meer waarschijnlijk ('true positive') indien: goed contrastaanbod, meerdere intraluminale defecten, meer proximale subsegmentele arterieën betrokken (dus grotere subsegmentele arterieën), defecten zichtbaar op meer dan 1 slice en/of op meer dan 1 projectie, defecten worden omgeven door contrast ipv vastzittend aan vaatwand, symptomatische patiënt, verhoogde D-dimeer

• In principe is behandeling geïndiceerd.

• Alleen expectatief beleid overwegen indien hoog risico op bloeding, negatieve echo voor DVT, geen persisterende risicofactoren en geen idiopathische longembolie

Ontslag naar huis

• Hestia criteria (voorkeur o.b.v. NIV richtlijn)

  • Hemodynamische instabiliteit: bloeddruk <100 mmHg en hartfrequentie >100/min of noodzaak IC-opname

  • Trombolyse of embolectomie

  • Actieve bloeding

  • Hoog risico voor bloeding: gastrointestinale bloeding of operatie <2 weken, CVA <1 maand, bloedingsstoornis, trombocyten <75 x 10^9/L, systole >180 mmHg, diastole >110 mmHg, inschatting hoog risico door arts

  • Diagnose longembolie ten tijde van antistolling

  • Zuurstoftherapie om zuurstofsaturatie >90% te waarborgen

  • Noodzaak tot intraveneuze pijnstilling

  • Medische of sociale reden voor ziekenhuisbehandeling gedurende >24 uur (bv. inadequate patiënt, infectie, maligniteit, geen mantelzorg, kwetsbare oudere)

  • eGFR <30 mL/min

  • Ernstige leverfunctiestoornis (geen definitie gegeven)

  • Zwangerschap

  • Voorgeschiedenis heparine-geïnduceerde trombocytopenie

• Alternatieven: PESI score of simplified PESI score

• Ontslagcriteria vanaf zaal

  • Intermediate-high risk: 48 uur observatie

  • Saturatie >90%, hartfrequentie <100/min, bloeddruk >100 mmHg

  • Check: geen hypoxemie bij inspanning? Geen orthostase?

Vliegen na longembolie

• Advies met name gebaseerd op richtlijn van BTS en ESC position paper

• Uitgangspunten:

  • Het rechterventrikel heeft maar een beperkte capaciteit om een hogere druk te genereren

  • Voornaamste risico: hypoxemie door lage cabinedruk (die vergelijkbaar is met een hoogte van 2000-2500 meter) waardoor pulmonale vasoconstrictie, toename ventilatie-perfusiedecten en rechterventrikelfalen kan optreden

  • De meeste stolsels zijn opgelost binnen 2-3 weken

• Niet vliegen <2 weken na diagnose

• Wel vliegen >6 weken na diagnose

• Tussen 2-6 weken na diagnose: indien aanwijzingen voor significante rechterventrikelbelasting, beslissing nemen op basis van verschillende parameters

  • Maak inschatting dyspnoe op basis van MRC dyspnoe schaal.

  • Arterieel bloedgas in rust en na 6 minuten lopen. Indien pO2 <8 na 6 minuten lopen: overweeg in-flight zuurstoftherapie 2 liter/min (tenzij hypercapnie)

  • Overweeg TTE ter evaluatie rechterventrikelfunctie en vergelijking met baseline TTE. Meet eventueel nt-proBNP

  • Overweeg consultatie longarts, bijvoorbeeld voor 'hypoxic challenge test'