Pancreatitis

Pancreatitis (het acute boekje)

Symptomen: Acute pijn in de bovenbuik uitstraling naar de rug/zij links, vaak gepaard met misselijkheid en braken. 

Presentatie: mild 90%, ernstig (necrotiserend) 10%

Oorzaak: galstenen (i.e. biliaire pancreatitis; ca 40%),  alcohol (ca 30%), medicatie, post-ERCP (zie ook hoofdstuk 12.6.3), hypertriglyceridemie, hypercalciëmie, trauma, auto-immuun (IgG4), pancreas divisum, ischemie, erfelijkheid. 

Pathofysiologie: autodigestie pancreas na activatie pro-enzymen (cascade)

Anamnese: Duur en lokalisatie van pijnklachten. Voorgeschiedenis met bekend galsteenlijden of aanvalsgewijze bovenbuiksklachten, alcoholgebruik, medicatiegebruik (m.n. hydrochloorthiazide, ACE-remmers en statines; vraag ook OTC medicatie), recente ERCP, familieanamnese, auto-immuunaandoeningen? 

Diagnose: 

• Serum amylase of lipase >3 x bovengrens van normaal

• Acute pijn in de bovenbuik

• Beeld van pancreatitis op beeldvorming

Laboratoriumonderzoek: Bloedbeeld, hematocriet, lipase, CRP, kreatinine, ureum  glucose, alkalisch fosfatase, gamma-GT, ASAT, ALAT, bilirubine, LDH, calcium, albumine, triglyceriden, arteriëel bloedgas. 

Beeldvorming

• Echo abdomen bij presentatie: beeld van pancreatitis, cholecystolithiasis, choledocholithiasis, gedilateerde galwegen?

• CT-abdomen na 72-96 uur bij verdenking op ernstige pancreatitis of bij uitblijven van klinische verbetering: vrij vocht, (geïnfecteerde) necrose, vochtcollecties?

• Verricht bij volwassenen met een eerste episode van acute pancreatitis aanvullende diagnostiek met EUS wanneer de standaard diagnostische work-up met anamnese, laboratorium en transabdominale echo, geen etiologie heeft aangetoond. Verricht MRI/MRCP alleen wanneer EUS niet mogelijk is vanwege patiënt-gerelateerde factoren.  (concept richtlijn Acute pancreatitis, 2026). 

Complicaties: Pseudocysten, Necrotiserende pancreatitis, abdominaal compartimentsyndroom, chronische pancreatitis. 

Inschatten ernst pancreatitis. Ernstige pancreatitis bij één van onderstaande factoren:

• CRP > 150 mg/L (dus ook meteen dag na presentatie bepalen indien <150 mg/L)

• Aanwezigheid SIRS

• Glasgow-Imrie score >2 (pas te bepalen na 48 uur)

Ruime vochtsuppletie:

• Start bij de diagnose acute pancreatitis met de intraveneuze toediening van Ringerlactaat, met een dosering van 1,5 ml/kg/uur.  Als er sprake is van hypovolemie: vul dit aan met een bolus Ringerlactaat van 10 ml/kg. (bij pancreatitis door hypercalciëmie:  NaCl 0,9%).

• Controleer de urineproductie en bloeddruk drie uur na de toediening van de bolus. Als de urineproductie <0,5 ml/kg/uur bedraagt en/of de MAP <65 mmHg is, geef dan een aanvullende bolus van 10 ml/kg Ringerlactaat. 

• Doel vochtsuppletie: pols <120/min, urine productie > 0.5-1 ml/kg/uur, hematocriet 35-45%

Voeding:

• Start met een regulier dieet (ad libitum) bij patiënten met acute pancreatitis. 

• Als patiënten binnen 72 uur na het ontstaan van de acute pancreatitis geen orale voeding tot zich kunnen nemen, start dan met sondevoeding via een nasogastrische sonde. Gebruik een nasojejunale sonde indien een nasogastrische sonde niet wordt verdragen of gecontra-indiceerd is. 

Pijnbestrijding:

• Behandel acute pijn bij acute pancreatitis primair met paracetamol + NSAID’s. Start niet primair met opioïden, gezien de vergelijkbare effectiviteit in pijnreductie en het gunstigere bijwerkingenprofiel van NSAID’s. 

Necrotiserende pancreatitis: bij verdenking op geïnfecteerde necrose antibiotica starten (meropenem of gericht op kweken).

• Verricht geen onmiddellijke drainage bij patiënten met (verdenking op) geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis. Start eerst met empirische antibiotische behandeling en verricht alleen in geval van klinische verslechtering of uitblijven klinische verbetering onder antibiotica een drainage van de geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis. Bij voorkeur > 4 weken wachten (tot er “walled-off” necrose is).

• Kies bij start empirische antibiotica voor patiënten met (verdenking op) geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis voor een derde generatie cefalosporine plus metronidazol of piperacilline/tazobactam. 

• Kies alleen voor een carbapenem als empirische antibiotica bij patiënten met (verdenking op) geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis met bekende kolonisatie of een hoog risico op kolonisatie met micro-organismen die niet gevoelig zijn voor 1e keus empirisch antibiotisch beleid (inclusief ESBLs). 

ERCP <24 uur:

• Bij biliaire pancreatitis met cholangitis (eventueel voorafgaand EUS of MRCP voor aantonen van choledocholithiasis)

• Bij ernstige biliaire pancreatitis zonder cholangitis is de beste timing van ERCP onbekend. 

Timing cholecystectomie:

• Bij milde biliaire pancreatitis tijdens zelfde opname

• Bij ernstige biliaire pancreatitis of peripancreatische vochtcollecties > 6 weken