Pancreatitis

Epidemiologie

  • Pancreatitis (het acute boekje)
  • Symptomen: Acute pijn in de bovenbuik uitstraling naar de rug/zij links, vaak gepaard met misselijkheid en braken.
  • Presentatie: mild 90%, ernstig (necrotiserend) 10%
  • Oorzaak: galstenen (i.e. biliaire pancreatitis; ca 40%), alcohol (ca 30%), medicatie, post-ERCP (zie ook hoofdstuk 12.6.3), hypertriglyceridemie, hypercalciëmie, trauma, auto-immuun (IgG4), pancreas divisum, ischemie, erfelijkheid.
  • Pathofysiologie: autodigestie pancreas na activatie pro-enzymen (cascade)
  • Anamnese: Duur en lokalisatie van pijnklachten. Voorgeschiedenis met bekend galsteenlijden of aanvalsgewijze bovenbuiksklachten, alcoholgebruik, medicatiegebruik (m.n. hydrochloorthiazide, ACE-remmers en statines; vraag ook OTC medicatie), recente ERCP, familieanamnese, auto-immuunaandoeningen?
  • Diagnose:
    • Serum amylase of lipase >3 x bovengrens van normaal
    • Acute pijn in de bovenbuik
    • Beeld van pancreatitis op beeldvorming
  • Laboratoriumonderzoek: Bloedbeeld, hematocriet, lipase, CRP, kreatinine, ureum glucose, alkalisch fosfatase, gamma-GT, ASAT, ALAT, bilirubine, LDH, calcium, albumine, triglyceriden, arteriëel bloedgas.
  • Beeldvorming
    • Echo abdomen bij presentatie: beeld van pancreatitis, cholecystolithiasis, choledocholithiasis, gedilateerde galwegen?
    • CT-abdomen na 72-96 uur bij verdenking op ernstige pancreatitis of bij uitblijven van klinische verbetering: vrij vocht, (geïnfecteerde) necrose, vochtcollecties?
  • Complicaties: Pseudocysten, Necrotiserende pancreatitis, abdominaal compartimentsyndroom, chronische pancreatitis.

Beleid

  • Inschatten ernst pancreatitis. Ernstige pancreatitis bij één van onderstaande factoren:
    • CRP > 150 mg/L (dus ook meteen dag na presentatie bepalen indien <150 mg/L)
    • Aanwezigheid SIRS
    • Glasgow-Imrie score >2 (pas te bepalen na 48 uur)
  • Ruime vochtsuppletie:
    • Ringers lactaat 5-10 ml/kg/uur (bij pancreatitis door hypercalciëmie: NaCl 0,9%)
    • Doel vochtsuppletie: pols <120/min, urine productie > 0.5-1 ml/kg/uur, hematocriet 35-45%
  • Voeding:
    • Bij milde pancreatitis orale dieet herstarten zodra buikpijn afneemt.
    • Bij ernstige pancreatitis sondevoeding starten (<48 uur) via maagsonde (duodenumsonde in geval van maagretentie).
  • Pijnbestrijding:
    • Paracetamol en morfinepreparaten
  • Necrotiserende pancreatitis: bij verdenking op geïnfecteerde necrose antibiotica starten (meropenem of gericht op kweken).
    • Interventie (radiologisch, endoscopisch of chirurgisch) geïndiceerd bij klinische achteruitgang. Bij voorkeur > 4 weken wachten (tot er “walled-off” necrose is).
    • Overleg met pancreasexpertise centrum of met pancreatitis werkgroep (www.pancreatitis.nl)
  • ERCP <24 uur:
    • Bij biliaire pancreatitis met cholangitis (eventueel voorafgaand EUS of MRCP voor aantonen van choledocholithiasis)
    • Bij ernstige biliaire pancreatitis zonder cholangitis is de beste timing van ERCP onbekend.
  • Timing cholecystectomie:
    • Bij milde biliaire pancreatitis tijdens zelfde opname
    • Bij ernstige biliaire pancreatitis of peripancreatische vochtcollecties > 6 weken