Pancreatitis
Epidemiologie
Epidemiologie
- Pancreatitis (het acute boekje)
- Symptomen: Acute pijn in de bovenbuik uitstraling naar de rug/zij links, vaak gepaard met misselijkheid en braken.
- Presentatie: mild 90%, ernstig (necrotiserend) 10%
- Oorzaak: galstenen (i.e. biliaire pancreatitis; ca 40%), alcohol (ca 30%), medicatie, post-ERCP (zie ook hoofdstuk 12.6.3), hypertriglyceridemie, hypercalciëmie, trauma, auto-immuun (IgG4), pancreas divisum, ischemie, erfelijkheid.
- Pathofysiologie: autodigestie pancreas na activatie pro-enzymen (cascade)
- Anamnese: Duur en lokalisatie van pijnklachten. Voorgeschiedenis met bekend galsteenlijden of aanvalsgewijze bovenbuiksklachten, alcoholgebruik, medicatiegebruik (m.n. hydrochloorthiazide, ACE-remmers en statines; vraag ook OTC medicatie), recente ERCP, familieanamnese, auto-immuunaandoeningen?
- Diagnose:
- Serum amylase of lipase >3 x bovengrens van normaal
- Acute pijn in de bovenbuik
- Beeld van pancreatitis op beeldvorming
- Laboratoriumonderzoek: Bloedbeeld, hematocriet, lipase, CRP, kreatinine, ureum glucose, alkalisch fosfatase, gamma-GT, ASAT, ALAT, bilirubine, LDH, calcium, albumine, triglyceriden, arteriëel bloedgas.
- Beeldvorming
- Echo abdomen bij presentatie: beeld van pancreatitis, cholecystolithiasis, choledocholithiasis, gedilateerde galwegen?
- CT-abdomen na 72-96 uur bij verdenking op ernstige pancreatitis of bij uitblijven van klinische verbetering: vrij vocht, (geïnfecteerde) necrose, vochtcollecties?
- Complicaties: Pseudocysten, Necrotiserende pancreatitis, abdominaal compartimentsyndroom, chronische pancreatitis.
Beleid
Beleid
- Inschatten ernst pancreatitis. Ernstige pancreatitis bij één van onderstaande factoren:
- CRP > 150 mg/L (dus ook meteen dag na presentatie bepalen indien <150 mg/L)
- Aanwezigheid SIRS
- Glasgow-Imrie score >2 (pas te bepalen na 48 uur)
- Ruime vochtsuppletie:
- Ringers lactaat 5-10 ml/kg/uur (bij pancreatitis door hypercalciëmie: NaCl 0,9%)
- Doel vochtsuppletie: pols <120/min, urine productie > 0.5-1 ml/kg/uur, hematocriet 35-45%
- Voeding:
- Bij milde pancreatitis orale dieet herstarten zodra buikpijn afneemt.
- Bij ernstige pancreatitis sondevoeding starten (<48 uur) via maagsonde (duodenumsonde in geval van maagretentie).
- Pijnbestrijding:
- Paracetamol en morfinepreparaten
- Necrotiserende pancreatitis: bij verdenking op geïnfecteerde necrose antibiotica starten (meropenem of gericht op kweken).
- Interventie (radiologisch, endoscopisch of chirurgisch) geïndiceerd bij klinische achteruitgang. Bij voorkeur > 4 weken wachten (tot er “walled-off” necrose is).
- Overleg met pancreasexpertise centrum of met pancreatitis werkgroep (www.pancreatitis.nl)
- ERCP <24 uur:
- Bij biliaire pancreatitis met cholangitis (eventueel voorafgaand EUS of MRCP voor aantonen van choledocholithiasis)
- Bij ernstige biliaire pancreatitis zonder cholangitis is de beste timing van ERCP onbekend.
- Timing cholecystectomie:
- Bij milde biliaire pancreatitis tijdens zelfde opname
- Bij ernstige biliaire pancreatitis of peripancreatische vochtcollecties > 6 weken