Type 1 diabetes
Type 3c diabetes
Oorzaken: Type 3c (pancreatogene diabetes) is het gevolg van endocrience pancreasinsufficiëntie, bijvoorbeeld door chronische pancreatitis, pancreasresectie, cystic fibrosis of pancreascarcinoom.
Pathogenese: Diabetes is vooral het gevolg van insulinedeficiëntie, maar er zijn ook aanwijzingen dat de insulinegevoeligheid van de lever verminderd is. De perifere insulinegevoeligheid is doorgaans normaal.
Criteria: Geen formele criteria, maar vaak zijn er ook aanwijzingen voor exocriene pancreasinsufficiëntie (laag feces elastase) en afwijkingen pancreas op beeldvorming. Sluit type 1 diabetes uit middels auto-immuun antistoffen. Overweeg meting insuline en c-peptide.
Risico hypoglycemie en ketoacidose: Doordat ook de countermechanismen (glucagon) aangedaan kunnen zijn, kan er een brittle diabetes ontstaan met een hoog risico op hypoglycemeën. Het risico op ketoacidose is zeer klein.
Behandeldoel: meestal streven naar nuchter glucose 3.9-10 mmol/L en HbA1c <53 mmol/mol.
Behandeling: indien milde hyperglycemie, behandel met metformine (met name gericht op verminderde gluconeogenese en verbeterde hepatische insulinegevoeligheid). Indien onvoldoende, dan insuline.
Glycemische behandeldoelen
HbA1c ≤53 mmol/mol
Hoger bij ouderen, ernstige hypoglycemie, hypo unawareness, comorbiditeit of beperkte levensverwachting
Strenger bij gemotiveerde patiënten en tijdens zwangerschap
Glucose: 3.9-10 mmol/L
Geen hypoglycemie (<3.9 mmol/)
Insuline
Basaal insuline: langwerkend 1dd, langwerkend 2dd of continue subcutane pomp (CSII)
Bolus insuline: kortwerkend 3dd of subcutane bolus via pomp (CSII)
NovoMix alleen bij patiënten die meerdere injecties weigeren en geen pomp willen
Insulinepomp (CSII)
Voordeel pomp boven langwerkend insuline: basaalstand is aan te passen (bv bij sporten of nachtelijke hypo's), geen injectie, automatisch stoppen bij hypo (indien geïntegreerd met CGM ofwel sensor-augmented pomp), mogelijkheid tot microaanpassing insuline (tot 0.05 IE), geavanceerde bolussen bij gastroparese of maaltijd met veel vet/eiwit (bv. dual-wave bolus).
Nadeel: diabetische ketoacidose bij pompfalen (reeds na 4-6 uur!), stigmatiserend, onplezierig (bv. bij slapen).
Basaal kortwerkend insuline: meestal 40-50% van totale dagdosering. Rate meestal 0.01-0.015 EH/kg/uur. Indien aanpassing nodig, dan meestal met stappen 10%
Indien switch van basaal-bolus insuline: totale dagdosis meestal 10-20% lager met CSII (indien reeds goed gereguleerd) of hetzelfde (indien slecht gereguleerd)
Overweeg CGM als aan onderstaande voorwaarden is voldaan:
De patiënt draagt de FGM tenminste 80% van de tijd.
De patiënt kan omgaan met het tellen van koolhydraten en het berekenen van KH/I ratio’s.
De patiënt kan omgaan met boluscalculatie of gebruikt een boluscalculator.
De patiënt kan de benodigde software thuis installeren en gebruiken.
De patiënt is bereid en in staat om koolhydraat-inname, insulinedoseringen en activiteiten te registreren.
De patiënt kan omgaan met de alarmen en hier adequaat op reageren.
De patiënt kan adequaat reageren op storingen en glykemische ontregelingen.
De patiënt is bereid en in staat om regelmatig de data te delen en te evalueren met de zorgverlener, en houdt zich hierbij aan de gemaakte afspraken.
De patiënt is akkoord dat na een afgesproken termijn (bijvoorbeeld 6 maanden) wordt geëvalueerd of CGM winst heeft opgeleverd, of de vooraf gestelde behandeldoelen zijn gehaald, en of CGM moet worden gecontinueerd.
De patiënt is akkoord dat ook bij tussenevaluaties kan worden besloten om de CGM te staken.
Type pompen
Pompen
Sensor-augmented: koppeling sensor aan pomp
Partieel automatisch (hybrid) cloed-loop systeem: basaal insuline wordt aangepast obv CGM mbv algoritme (mini-bolus elke 5 minuten). Bolus insuline dient zelf toegediend te worden.
Volledig automatisch (hybrid) closed-loop systeem: automatische insulinecorrectie. Enkel kwalitatieve omschrijving maaltijd nodig (normaal, meer dan normaal of minder dan normaal). Koolhydraten hoeven niet meer geteld te worden. Nog niet commercieel beschikbaar.
Bihormonaal volledig automatisch systeem: insuline en glucagon. Nog niet commercieel beschikbaar.
Do-it-yourself syteem
Functies
Low glucose threshold suspend: staken pomp bij bepaald glucose
Predictive low glucose suspend: staken pomp bij trend die voorspelt dat hypoglycemie gaat optreden
Dieet
Vijf belangrijke aspecten
Consistentie in dag-tot-dag inname koolhydraten
Aanpassen insuline aan variatie in glucose, voedsel en activiteit
Voorkómen onder- of overgewicht
Begrip van voedingswaarde
Timing van insulinetoediening t.o.v. maaltijd
Essentieel is het tellen koolhydraten en berekenen van benodigde insulinebolus o.b.v. koolhydraten:insuline ratio
Koolhydraten:insuline ratio kan verschillen per type maaltijd
Voorbeeld met regel van 500: koolhydraat:insuline ratio is 500 gedeeld door totale dagdosis kortwerkend insuline
Berekenen kan ook op basis van gewicht, waarbij minder insuline nodig is per gram koolhydraat bij lager gewicht
Adviezen:
Koolhydraten met name uit fruit, groenten, granen en magere melk
Onverzadigd vet
Eiwit >0.8 g/kg
Weinig zout
Weinig of gen alcohol
Glycemische index: impact van koolhydraten op glucose, afgezet tegen referentievoedsel (vaak witbrood = 100%)
Glycemic load = glycemic index * totale hoeveelheid koolhydraten
Sport en inspanning
Effect van sport op glucose verschilt per tijdstip van de dag, en of patiënt op dat moment relatief hypoinsulinemisch of hyperinsulinemisch is
Type inspanning (aeroob vs anaeroob), intensiteit en duur hebben effect op glycemie
Late hypoglycemie kan enkele uren na forse inspanning optreden door aanvullen van glycogeenvoorraad in spieren
Insuline wordt sneller opgenomen vanuit ledematen die gebruikt worden bij sporten
Psychosociaal
Stress gerelateerd aan zelfzorg (meten, koolhydrten tellen, insulinemanagament)
Depressie
Angst voor hypo- of hyperglycemie
Eetstoornissen
Meten
Vingerprik
Ten minste 4x per dag: vóór iedere maaltijd en voor de nacht
Op indictie: 2-3 uur na maaltijd, om 3 uur 's nachts (voor veiligheid), voor en na inspanning, voor autorijden en bij vermoeden hypoglcyemie
Fouten: verlopen strips, inadequaat opgeslagen strips, suiker op vingers, vuile meters
Laat patiënt eventueel strips meenemen, observeer meting en vergelijk met plasma glucose
Continue glucose monitor
Voordelen: betere glucoseregulatie, betere kwaliteit van leven, minder hypoglycemieën, minder ziekenhuisopnames, minder arbeidsverzuim
Indicaties: type 1 diabetes, type 2 diabetes met basaal-bolus insuline 4dd, zwangerschap/zwangerschapswens met insuline (basaal of basaal-bolus)
Geen vergoeding bij ernstige hypoglycemieën of hypo-unawareness
Bekijk op poli ambulant glucoseprofiel (AGP), bv LibreView
Time in range (3.9-10 mmol/L) waarbij 70% correspondeert met HbA1c ~53 mmol/mol
Tijd in hypoglycemie (<3.9 mmol/L)
Glucosevariabiliteit (coefficient of variation)
Flash glucose (intermitterende scannen)
Meet glucose in interstitium iedere 1-5 minuten met delay van 10-15 minuten t.o.v. plasma. Alleen waarden van laatste 8 uur worden doorgestuurd. Sensor van FSL gaat ongeveer 2 weken mee. Alarm op smartphone kan ingesteld worden voor hypo- en hyperglycemie.
Real-time continue glucose meter
Meet elke 5 minuten en stuurt waarden door
Alarm op sensor voor hypoglycemie en hyperglycemie
