Verworven hemofilie
Websites
Verworven hemofilie A
Achtergrond
Epidemiologie: Zeldzaam: 1-1.5 per 1 miljoen. Meestal leeftijd >65 jaar.
Etiologie:
Idiopathisch (~63%)
Maligniteit: solide (~12%) of hematologisch (~7%)
Auto-immuunziekten (~10%)
Postpartum (~5%)
Infectie (~2%)
Medicatie (~2%)
Bloedingsfenotype anders dan bij erfelijke hemofilie A: meer cutane/subcutane bloedingen en spierbloedingen, minder gewrichtsbloedingen
Diagnostiek
Hemostase: verlengde aPTT, verlaagd FVIII, geen correctie in mengproef, remmer tegen FVIII. in Amsterdam UMC: geen mengproef aanvragen, maar direct chromogeen factor VIII
Onderliggende ziekte: bloedbeeld met leukodiff, BSE, calcium, albumine, leverintegraal, LDH, kreatinine, M-proteine + vrije lichte ketens, perifere immunofenotypering, ANA, CT-hals/thorax/abdomen
Behandeling
Hemostase
Milde bloeding en lage titer (<5 bU/mL) met nog aantoonbare FVIII activiteit: overweeg DDAVP 0,3 mcg/kg i.v. in 100 ml NaCl 0,9% in 20 min
Ernstige bloeding of hoge titer (>5 Bu/mL): aPCC (FEIBA 50-100 EH/kg 1-2 dd (meestal 75 EH/kg 2dd), maximale dagdosis 200 EH/kg) of rFVIIa (NovoSeven 90 mcg/kg elke 2-3 uur tot adequate hemostase is bereikt of infusie 17 mcg/kg/uur indien langdurig gebruik vereist is). Bij falen: emicizumab 6.0 mg/kg op dag 1, 3.0 mg/kg op dag 2 en dan 1.5 mg 1x/week (of eventueel humaan FVIII indien <5 Bu/mL of porcine FVIII)
Tranexaminezuur 1000 mg 3dd bij slijmvliesbloedingen
Immunosuppressie
Prednison 1 mg/kg voor 4-6 weken waarna tapering gedurende 3 maanden (10 mg per week afbouwen tot 30 mg, daarna met 5 mg/week tot 15 mg, daarna met 2,5 mg/week tot 0 mg) of methylprednisolon 1000 mg 1dd gedurende 3 dagen gevolgd door 20 mg 1dd
Prednison in principe altijd combineren met rituximab 375 mg/m2 (max 750 mg) 1x/week gedurende 4 weken (tenzij lage remmer titer <5 bU/mL en milde presentatie, dan eventueel prednison monotherapie)
Alternatieven bij falen van prednison i.c.m. rituximab (dat wil zeggen: geen daling remmer en/of stijging factor VIII; evaluaeer na 3-6 weken): cyclofosfamide 1.5-2 mg/kg/dag (icm prednison 40 mg), mycofenolaat mofetil 1000 mg 2dd (icm prednison 40 mg), azathioprine, ciclosporine
In principe geen indicatie voor plasmaferese, immuunadsorptie of IVIg in het acute moment aangezien hemostase doorgaans te bereiken is met bypassing agents
Denk aan:
Infectiologische screening: hepatitis B/C, IGRA
Profylaxe: bisfosfonaat, CalciChew, PPI, cotrimoxazol
Monitoring
Partiële respons: FVIII >50% en geen bloedingen meer dan 24 uur na stoppen van hemostastatische behandeling
Complete respons: normaal FVIII, geen remmer detecteerbaar en immunosuppressie gestopt (of verminderd tot dosis die al gebruikt werd vóór verworven hemofilie)
Follow-up na complete remissie: maandelijks FVIII:C gedurende eerste 6 maanden, daarna iedere 2-3 maanden gedurende 6 maanden, daarna elke 6 maanden gedurende het tweede jaar.
Partiële remissie o.b.v. baseline FVIII
In groep FVIII <1%: in totaal 77% in partiële remissie (met prednison +/- 2e lijns therapie) na mediane duur van 43 dagen (IQR 28-64).In groep FVIII >1%: in totaal 89% in partiëlre remissie (met prednison +/- 2e lijns therapie) na mediane duur van 24 dagen (IQR 15-44) Bron
Complete remissie o.b.v. baseline FVIII
Uitkomsten per therapie
Verworven ziekte van Von Willebrand
Epidemiologie: Zeldzaam. Kenmerkt zich door hemorrhagische diathese op late leeftijd en negatieve familieanamnese.
Etiologie: selectieve verhoogde afbraak van multimeren (meestal, bv door mechanische destructie of binding van auto-antistoffen) of remmende auto-antistoffen tegen VWF (soms, bijvoorbeeld bij B-cel aandoeningen)
Hematologische ziektebeelden: multipel myeloom, amyloidose, Waldenström, CLL, non-Hodgkin lymfoom, essentiële trombocytose en polycythemia vera
Solide tumoren (met name Wilms tumor)
Auto-immuunziekten: SLE, MCTD
Cardiaal: aortaklepstenose, LVAD
Overig: angiodysplasie in tractus digestivus, hypothyreoidie, medicatie (ciprofloxacine, valproinezuur)
Diagnostiek:
VWF Ag + Act, FVIII (vaak discrepantie tussen activiteit en antigeen conform type 2 VWD)
Multimeren
Geef eventueel proefdosis Haemate P met meting pre, na 30 minuten, na 1 uur en na 4 uur.
Therapie
Hemostase: DDAVP, Haemate P (50 EH FVIII/kg), IVIg 1 g/kg gedurende 2 dagen (bij levensbedreigende bloedingen), tranexaminezuur
Behandeling onderliggende oorzaak
Als onderhoudsbehandeling kan soms IVIg 1 g/kg 1x per 3 weken overwogen worden. Doe eenmalig PK meting op dag 0, dag 1, dag 3, dag 7 en dal (zie ook hier)
Preoperatief kan IVIg 1 g/kg 3-4 dagen voor operatief gegeven worden (dan geven op 2 opeenvolgende dagen)
Indien gastrointestinale bloedingen: overweeg thalidomide
