Hemoglobinopathieën

Sikkelcelziekte

Pathofysiologie

• Puntmutatie in β-keten

• Tijdens deoxygenatie ontstaat daardoor polymerisatie van hemoglobine (oftewel lange ketens van aan elkaar geplakt hemoglobine)

• Gepolymeriseerd hemoglobine maakt de erytrocyt stijf en zorgt voor de sikkelvorm

• Sikkelcellen lopen vast in capillairen (vaso-occulusie) en worden prematuur afgebroken in de milt (hemolytische anemie)

• Patiënten zijn functioneel aspleen door miltinfarcten en krijgen daarom pneumokokkenvaccinatie en Augmentin on demand.

Classificatie

• Sikkelceltrait (heterozygotie): geen klinische afwijkingen, normaal hemoglobine, normaal MCV

• Sikkelcelziekte (homozygotie; HbSS): vaso-occluseve crisen, aseptische botnecrose, priapisme, galstenen; functionele splenomegalie; hemoglobine 4.3-6.2 mmol/L, MCV 80-100 fL

• S/β0-thalassemie: vaso-occlusieve crisen, aseptische botnecrose; hemoglobine 4.3-6.2 mmol/L, MCV 60-80 fL

• S/β+-thalassemie: zelden vaso-occlusieve crisen of aseptische botnecrose

• HbSC: zelden vaso-occlusieve crisen of aseptische botnecrose

Poliklinische behandeling

• Zie richtlijn

Sikkelcelcrise 

Diagnostiek

• Anamnese: herkenbare pijn, uitlokkende factor, dyspnoe/hoesten/thoracale pijn, koorts, reeds genomen pijnmedicatie

• Frequente oorzaken: infectie, dehydratie, overmatige inspanning, afkoeling, stress, post-operatief

• Lab: hemoglobine, leukocytose (vaak pre-existent forse leukocytose) met diff, trombocyten, haptoglobine, reticulocyten, LDH, bilirubine, kreatinine, CRP

• Indien thoracale pijn / luchtweginfectie: X-thorax, arterieel bloedgas en eventueel respitatoir viraal pakket (chest uitsluiten)

Behandeling

• Pijnstilling (Kwadraet): 

  • Op SEH: fentanyl 1 mcg/kg, daarna nog 2x titreren 0.5 mcg/kg. Daarna morfine 2 mg iv iedere 10 minuten tot pijnvrij, max 30 mg (of tot onacceptabele bijwerkingen). Pijnevaluatie na 15 minuten en intensiveren op basis van protocol.

  • Start met paracetamol 1000 mg 4dd (tenzij leverfunctiestoornis), diclofenac 50 mg 3dd (tenzij zwanger, nierfunctiestoornis of bloedingsrisico; dan metamizol overwegen) en morfine PCA (1 mg per keer, 5 minuten lock-out). Overweeg voor de nacht oxycontin (anders hele nacht wakker voor PCA). 

• Hyperhydratie 3000 cc NaCl 0.65% maximaal 72 uur (cave: overvulling, bij chest beperken tot 1.5-2 liter per dag)

• Zuurstoftherapie

• Fraxiparine

• Laagdrempeling antibiotica (aangezien functionele asplenie)

Chest syndroom

• Oorzaak: waarschijnlijk vetembolieën uit beenmerg door ischemie

• Ontstaat vaak op dag 2-3 van opname. Vaker bij veel pijn of hoog LDH

• Definitie: Infiltraat op X-thorax met klinische symptomen (koorts >38.5 en/of hoesten en/of rhonchi en/of dyspnoe en/of thoracale pijn en/of hypoxemie)

• Streefsaturatie >95%

• Start antibiotica (cefalosporine + macrolide)

• Bij hypoxemie <94% en of snel toenemende dyspnoe: top-up transfusie dan wel wisseltransfusie (zie indicaties in richtlijn)

Wisseltransfusie

• Bepaal lab: kruisbloed, hemoglobine, hematocriet, reticulocyten, HbS percentage, LDH, bilirubine, geioniseerd calcium

• Meet gewicht

• Bepaal aantal te fereren zakken via deze Excel (streef naar HbS <30%; zie paragraaf Bloedtransfusie uit richtlijn)

• Maak orders voor bestellen erytrocyten en neem contact op met bloedbank (62526)

• Zorg voor intraveneuze toegang (bij voorkeur centrale lijn)

• Zorg voor een plek op dialyse dan wel ICU

• Maak een order voor erytroferese (orderset INEF hemodialyse/ferese)