Behandelplan

Laag-risico patiënten (NHG)

Dit NHG stappenplan gebruiken indien laag cardiovasculair en renaal risico (vooral gericht op glucoseregulatie)

1. Voedingsadviezen, lichaamsbeweging. Start metformine (500-850 mg 1dd; max 1000 mg 3dd).

2. Toevoegen SU-derivaat toevoegen (bij voorkeur gliclazide 30 mg 1dd, max 120 mg)

3. Toevoegen (middel)langwerkende insuline (zie pagina insuline) eenmaal daags voor de nacht (startdosis 10 EH of 0.1-0.2 EH/kg); op indicatie GLP-1 receptor agonist (BMI >30 kg/m2 en streef HbA1c <15 mmol/mol boven streefwaarde) of DPP4-remmers (streef HbA1c <15 mmol/mol)

4. Intensiveer insuline 2-4x daags; op indicatie DPP-4 remmer of GLP-1 receptor agonist

Insuline

• Basale werking: anti-katabool (glucoseregulatie buiten de maaltijden)

• Momentane werking: anabool (glucoseregulatie tijdens en direct na maaltijden)

• Endogene insulineproductie: basaal 0.5-1.0 EH/uur, totaal 18-32 EH/dag

Spuiten

• Insulinedosering splitsen bij 50 EH of meer

• Kortwerkend spuiten in de buik, langwerkend spuiten in de dij of bil (langzamere opname)

Meten

• Extra meten bij psychische/lichamelijke stress, zwangerschap, hypo-unawareness, medicatien, sport, alcohol, vasten, vakantie/reizen (tijdsverschil)

Insuline instellen

Basaal insuline

• Startdosis langwerkend insuline bij type 2 diabetes: 10 EH of 0.1-0.2 EH/kg. Startdosis bij type 1 diabetes: 0.2-0.5 EH/kg/dag (direct in viermaal daags schema waarbij 40-50% als basaal insuline); uiteindelijk behoefte blijkt vaak 0.6-0.7 EH/kg/dag

• In principe dosering in de avond, alleen bij nachtelijke hypoglycemieën overwegen in de ochtend te geven. Nuchter glucose streefwaarde is hetzelfde voor zowel ochtenddosering als avonddosering. Sommige patiënten bereiken betere instelling met basaal insuline 2dd (bv. NPH 2dd of insuline glargine 2dd). Insuline glargine U-300 geeft een stabielere instelling dan U-100 door langere werkingsduur en minder piekeffect, wordt 1dd gegeven. 

• Indien NPH: dan tweemaal daags, waarbij ca. 2/3 als ochtendgift en 1/3 als avondgift. NPH heeft piekeffect 4-6 uur na gift.

• Bepaal dagelijks nuchtere glucose, pas zo nodig elke 2-3 dagen insulinedosering aan met 10% of 2-4 EH tot nuchtere waarde 4.5-8 mmol/L

• Indien hypoglycemie: achterhaal oorzaak hypoglycemie, verlaag insuline aan met 10-20% of 4 EH 

• Stop of halveer dosering SU-derivaat

Tweemaal daags schema

• Tweemaal daags schema: relatief simpel, grote lunch niet handig.

• Van eenmaal daags insuline naar tweemaal daags schema: neem 80% van de totale dagdosis insuline van het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid: 2/3 van het aantal EH voor het ontbijt en 1/3 van het aantal EH voor het avondeten.

• Pas de dosering aan met 10-15% of 2-4 EH tot streefwaarde bereikt is: nuchtere bloedglucose 4.5-8 mmol/l en post-prandiale glucose <10 mmol/L.

• Indien hypoglycemie: achterhaal oorzaak hypoglycemie, verlaag insuline aan met 10-20% of 4 EH 

Basaal-bolus insuline

• Start basaal-bolus daags schema bij type 2 diabetes indien HbA1c boven streefwaarde ondanks goed nuchter glucose of basaal insuline >0.7-1.0 IU/kg. 

• Bij voorkeur maximaal 50% langwerkend (liever iets lager) en minimaal 50% kortwerkend insuline (bv 15 ontbijt, 15% lunch en 20% diner) van totale hoeveelheid insuline

• Van eenmaal daags insuline naar basaal-bolus: start met 4 EH snelwerkend insulineanaloog bij de maaltijd (10-15 minuten vóór maaltijd of direct ná maaltijd). Bij voorkeur eerst eenmaal daags kortwerkend bij de grootste maaltijd met evaluatie na 3 maanden. Uitbreiden naar overige maaltijden op geleide van HbA1c. Bij NPH: piekeffect na 4-6 uur, soms geen bolus nodig bij lunch.

• Eerst dosis langwerkende insuline ophogen o.b.v. nuchter glucose.

• Daarna dosis kortwerkende inssulineaanpassen o.b.v. postprandiale glucose met stapjes van 1-2 EH (of 10-15%) twee keer per week.

Continue subcutane insuline-injectie (CSII)

• Indicaties: o.a. niet goed te reguleren met 4-5 insuline-injecties per dag, grote fluctuaties, scherpe regulatie wenselijk (bv. zwangerschap)

• 24-uur infusie van snelwerkend insuline-analoog + preprandiale toediening van bolus insuline

• Bolusadvies m.b.v. boluscalculator o.b.v. actuele glucose, hoeveelheid koolhydraten, restactiviteit van insuline in het lichaam, persoonlijke instellingen (insuline-koolhydraatratio, insulinegevoeligheid, werkingsduur insuline, glucosestreefwaarde)

• Zie verder type 1 diabetes

Nachtelijke hypoglycemieën

• Patiënten worden vaak pas wakker paar lagere waarden

• Clues: katerig gevoel in de ochtend, hoge waarden overdag doch laag HbA1c

• Overweeg basaal insuline in ochtend te geven of langerwerkend basaal insuline te geven (bv. insuline degludec of insuline glargine U300)

Problemen

• Glycemische variatie door dieet: laat drie dagen dagboek bijhouden van eetpatroon, beweging/sport en insuline. Verwijs naar diëtist voor aanleren tellen van koolhydraten.

• Postprandiale hyperglycemie: aanpassing dieet (meer vezels, meer langzaam absorberende koolhydraten en/of minder koolhydraten), aanpassing tijd tussen insuline en maaltijd of aanpassen preprandiale insulinebolus

• Verhoogd nuchter glucose: 'dawn phenomon' door diurnale secretie van hormonen (met name groeihormoon) die effect insuline antagoneren; beperk snacken voor het slapen, evalueer of patiënt kortwerkend insuline voor de nacht gebruikt om snacken te coveren; pas zo nodig basaal insuline aan

• Geen duidelijk patroon: vaak het gevolg van irregulaire leefstijl en eetpatroon. Evalueer stress, sport, pijn, steroiden, infectie, menstruatie. Evalueer spuittechniek en meettechniek

• Hyperglycemie door angst voor hypoglycemie: splits langwerkend insuline in 2dd glargine, gebruik minder basaal insuline en meer preprandiaal

Diabetische retinopathie

Achtergrond

• Pathogenese retinopathie: gestoord zuurstoftransport > gestoorde zuurstofafgite > capille hyperpermeabiliteit > neovascularisatie

• Type 1 diabetes: 50% retinopathie na 10-12 jaar, 75% na 20 jaar

• Type 2 diabetes: 25% retinopathie bij diagnose, 75% na 20 jaar

• Gevolgen retinopathie: preretinale bloeding, glasvochtbloeding, ablatio retina, maculaoedeem, maculadegeneratie, acuut glaucoom, cataract

• Cave: verslechtering (pre)proliferatieve retinopathie bij te snelle correctie van hoog HbA1c (≥75-85 mmol/mol). Stuur patiënten meteen langs oogarts bij start therapie.

Start screening

• Type 1 diabetes, type 2 diabetes, LADA, MODY of andere vormen: binnen 3 maanden na diagnose

• Zwangeren met bestaande diabetes: bij eerste zwangerschapscontrole

• Zwangerschapsdiabetes: geen screening

Classificatie (UK classificatie, Scanlon 2015)

• R0: geen zichtbare retinopathie

• R1: Milde achtergrondretinopathie; Microaneurysmata en/of retinabloeding (puntvormige bloedingen of ‘red dots’, maximaal 10)

• R2: Pre-proliferatief: (matige tot ernstige non-proliferatieve retinopathie); Multipele, ronde of vlekkige bloedingen en/of vastomlijnde IRMA en/of ‘venous beading’ en/of reduplicatie 

• R3: Proliferatieve retinopathie; Alle nieuwe vaten, pre-retinale fibrose, glasvocht- of pre-retinale bloeding met of zonder loslating door tractie

• M0: Geen zichtbare maculopathie

• M1: Gaat gepaard met R1, R2 of R3. Maculopathie: aanwezigheid van tweedimensionale fotografische markers van diabetische maculopathie; Exsudaat binnen 1 disc diameter van het centrum van de fovea, circinate- of groeps-exsudaten binnen de macula, microaneurysma of bloeding binnen 1 disc diameter van het centrum van de fovea.

Frequentie

• Eenmaal geen zichtbare retinopathie (R0): tweejaarlijks

• Tweemaal achtereen geen zichtbare retinopathie (R0): driejaarlijks

• Milde (achtergrond) retinopathie: jaarlijks

• Milde (achtergrond) retinopathie (R1) in beide ogen, of visusbedreigende retinopathie (R2, R3, M1): verwijzing naar oogarts

Organisatie

• De diabetes-hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het aanbieden van de diabetische oogscreening.

• De screenende partij stuurt na iedere screeningssessie een gespecificeerd verslag inclusief follow-up advies aan de hoofdbehandelaar.

• De hoofdbehandelaar ziet toe op een correcte verwerking van screeningsuitslagen in het EPD.

Autonome dysfunctie

• Cardiaal: afname variabiliteit hartfrequentie (respiratie, houding, Valsalva), basaal hogere hartfrequentie, orthostatische hypotensie

• Gastrointestinaal:

  • Oesofagus: dysfagie (vertraagde passage met slik- en zakklachten), oesofagusspasme, reflux/zuurbranden (evt. rechtop slapen)

  • Maag: gastroparese (anorexie, misselijkheid/braken, opgeblazen gevoel, onvoorspelbaarheid hypo-/hyperglycemieën)

  • Dunne darm: opgeblazen gevoel, episodisch (vooral nachtelijke) diarree, verteringsstoornissen, onvoorspelbare hypo- en hyperglycemie

  • Colon: obstipatie, distensie, incontinentie

• Urogenitaal: 

  • Neuropathie blaas: afname sensatie blaasvulling, toenemende blaascapaciteit, langer durende en minder krachte mictie, blaaskrampen, residu, overloopblaas, incontinentie, recidiverende urineweginfecties

  • Seksuele dysfunctie