Bijnierschorsinsufficiëntie

Een mutatie in CYP21A2, wat codeert voor steroid 21-hydroxylase, leidt tot congenitale bijnierhyperplasie (en primaire bijnierschorsinsufficiëntie).Bij auto-immuun adrenalitis ontstaan er auto-antistoffen tegen steroid 21-hydroxylase (en dus primaire bijnierschorsinsufficiëntie).Bron

Typen bijnierschorsinsufficiëntie

Primaire bijnierschorsinsufficiëntie (bijnier; M. Addison)

Oorzaken: auto-immuun destructie bijnier (bv. ihkv polyglandulair autoimmuun syndroom type 1 of 2), hemorrhagisch infarct, infiltratie (metastasen, sarcoidose, amyloidose, lymfoom, hemochromatose), infectie (septische shock, meningokokkensepsis, TBC, schimmelinfecties, HIV, CMV, lues), medicatie (o.a. immuuntherapie, ketoconazol, rifampicin, fenytoine, abiraterone), genetisch
Symptomen: verminderde eetlust, gewichtsverlies, misselijkheid/braken, buikpijn, hypotensie, salt craving, zwakte/moeheid, koorts, verwardheid
Bevindingen: hyperpigmentatie (door stimulatie melanocortinereceptoren door hoog ACTH), orthostatische hypotensie, hyponatriëmie, hyperkaliëmie, soms hypoglycemie
Aanvullend onderzoek: bloedbeeld, natrium, kalium, kreatinine, lipidenspectrum
Op indicatie: bij auto-immuun adrenalitis: HbA1c, TSH, vrij T4, anti-TPO, ferritine, plasma-renine activiteit, anti-TTG (+ IgA), vitamine B12, anti-IF, anti-parietale cellen, side-chain cleavage antistoffen (bij vrouwen <40 jaar voor POF)
Crisis:
- Symptomen: malaise, vermoeidheid, misselijkheid, braken, buikpijn, hoofdpijn, spierpijn, krampen, dehydratie, verwardheid/gedaald bewustzijn.
- Uitlokkende factoren: gastroenteritis/voedselvergiftiging, overige infecties, operatie/tandheelkundige ingrepen, ongelukken, myocardinfarct, allergische reactie, ernstige hypoglycemie in patiënten met diabetes, psychologische stress, incompliantie
- Aanvullend onderzoek: hyponatriemie, hyperkaliemie, stijging kreatinine (prerenaal), hypoglycemie, milde hyperalciemie

Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie (hypofyse)

Oorzaken: (pan)hypopituarisme (tumor/metastase, radiotherapie, resectie), traumatisch hersenletsel, apoplexie, infarct hypofyse (bv. hypotensie na post-partum bloedverlies), steroidonttrekking (na corticosteroiden >2 weken), infectie (abces, meningitis, encefalitis), infiltratie (sarcoidose, histiocytose X, hemochromatose), medicatie (hoge-dosis progestagenen, opiaten [meestal ≥100 mg morfine-equivalent], hypofysitis door checkpoint inhibitors)
Verschil met primaire bijnierschorsinsufficiëntie: doorgaans milder dan primaire bijnierschorsinsufficiëntie door intacte mineralocorticoid productie en partiële bijnierschorsinsufficiëntie. Voorts geen hyperpigmentatie, geen dehydratie, minder vaak hypotensie, geen hyperkaliemie, soms hyponatriemie (door SIADH door cortisoldeficiëntie), minder vaak gastrointestinale klachten, vaker hypoglycemie
Aanvullend onderzoek: diagnose bevestigd bij nuchter cortisol <83 nmol/L.

Tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie (hypothalamus)

Oorzaken: chronisch gebruik glucocorticoiden ≥5 mg voor >3 weken (gevolg: verminderde CRH synthese waardoor verminderde ACTH secretie), na behandeling M. Cushing. Hoger risico bij gelijktijdig gebruikt lokale of topicale inhalatiecorticosteroiden en remmers van glucocorticoid metabolisme (bv. itraconazol, ritonavir)
Onderdrukking hypothalamus-hypofyse-bijnieras:

Waarschijnlijk indien
- Prednison >20 mg/dag gedurende >3 weken
- Prednison >=5 mg per dag in de avond
Onwaarschijnlijk indien:
- Prednison in elke dosering gedurende <3 weken
- Prednison <=10 mg om de dag
Onzeker indien:
- Prednison 10-20 mg/dag gedurende >3 weken
- Prednison <10 mg/dag gedurende meer dan enkele weken

Behandeling/preventie Addisonse crisis

Diagnostiek

Bron

Analyse glucocorticoid-geïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie

Stap 1. Maak inschatting van risico

Zeer hoog risico: Addisonse crise of Cushingoid uiterlijk bij voorgeschiedenis van gebruik glucocorticoiden. NB: iatrogene Cushing duidt op zeer hoge systemische dosis glucocorticoiden waarbij aangenomen moet worden dat zij een volledig onderdrukt bijnieras hebben
Hoog risico:
- Symptomen van bijnierschorsinsufficiëntie bij huidig of recent gebruik glucocorticoiden of;
- Prednisongebruik icm sterke CYP3A4 remmers, of;
- Prednison ≥5 mg/dag voor ≥4 weken, of;
- Hoge dosis inhalatiecorticosteroiden (met name fluticason-proprionaat) of gebruik >12 maanden
Matig risico:
- Geen symptomen bijnierschorsinsufficiëntie maar langdurig gebruik glucocorticoiden wat gestaakt is <1 jaar geleden
- Prednison ≥5 mg gedurende 2-4 weken
- Prednison <5 mg/dag gedurende 4 weken
- Meerdere kuren prednison van <2 weken
- Langdurige behandeling met om-de-dag therapie
- Laag/intermediaire dosis inhalatiesteroiden gedurende 6-12 maanden
Laag risico:
- Geen symptomen en glucocorticoiden gestaakt >1 jaar geleden
- Pulse therapie
- Enkele prednisonkuur <2 weken
- Laag/intermediaire dosis inhalatiesteroiden gedurende <6 maanden

Bron

Stap 2: doe analyse conform algoritme

Bron

Instructies patiënt op lage dosis prednison

Instructies belangrijk bij chronische glucocorticoiden, bv. hydrocortison 15-5 of prednison 5 mg
Regel 1: verdubbel verdriedubbel dagelijks dosis indien
- Ziekte die (1) bedrust vereist en/of (2) antibiotica vereist en/of (3) gepaard gaat met koorts boven 38 graden. Doorgaan tot herstel.
- Ingrepen waarvoor men niet nuchter hoeft te zijn
Regel 2: intramusculair glucocorticoiden (bv. hydrocortison 50 mg i.m. elke 6 uur) in geval van:
- Orale inname niet mogelijk (bv. braken)
- Ernstige ziekte
- Ernstig trauma
- Bij verwardheid, somnolentie of coma
- Ingrepen die anesthesie of langdurig nuchter zijn vereisen (bv. colonoscopie)

Diagnotiek glucocorticoid-geinduceerde bijnierschorsinsufficientie

Bron

Testen

ACTH-stimulatietest (Synacthen)

NVE functiesten
Diagnose reeds bevestigd bij nuchter cortisol <83 nmol/L (zonder ACTH-stimulatietest) en zo goed als uitgesloten bij nuchter cortisol >400 nmol/L
Protocol iProva
Bij centrale bijnierschorsinsufficiëntie is de Synacthen test alleen afwijkend bij langer bestaande insufficiëntie

Insuline Tolerantie Test (ITT)

NVE functiesten
Insuline-gemedieerde hypoglycemie leidt onder normale omstandigheden tot een stressrespons met stijging van plasmaconcentraties van ACTH, cortisol, groeihormoon, prolactine en catecholamines.
In tegenstelling tot de Synacthen test wordt de volledige hypothalamus-hypofyse-bijnieras gestimuleerd.

Metyrapontest

NVE functiesten
Metyrapon remt de laatste stap in de cortisolsynthese, de omzetting van 11-deoxycortisol naar cortisol door het enzym 11β-hydroxylase.
Metyrapon wordt 's avonds gegeven, opname is nodig vanwege risico bijnierschorsinsufficiëntie. Test niet doen bij patiënten die ziek zijn.
Onder normale omstandigheden leidt toediening van metyrapon tot daling van plasmacortisol gevolgd door stijging van ACTH, waardoor de 11-deoxycortisol in plasma zal stijgen. Bij een centrale bijnierschorsinsufficiëntie zal het 11-deoxycortisol in plasma niet stijgen.

Auto-immuun polyglandulair syndroom type 1 en 2

Auto-immuun polyglandular syndroom type 1 heet ook wel APECED. Dit wordt veroorzaakt door een mutatie in AIRE waardoor er geen tolerantie ontstaat tegen auto-antigenen in de thymus.

Behandeling

Normale cortisolproductie door bijnier: 5-10 mg/m2 BSA/dag
Suppletie: hydrocortison ca. 15-25 mg/dag verdeeld over 2 tot 4 doses (bv. 10-5 mg of 10-5-5 mg).
Eventueel hydrocortison modified release 1x per dag.
Indien primaire bijnierschorsinsufficiëntie: ook fludrocortison 0.05-0.20 mg/dag en voldoende zoutinname

Page updated

Google Sites

Report abuse