Retroperitoneale fibrose en IgG4-RD

Retroperitoneale fibrose

• Epidemiologie: meestal leeftijd >50 jaar

• Kliniek: meestal pijn bij >90% patiënten (lage rug, buik of flank met uitstraling naar lies), vaak al verminderde nierfunctie ten tijde van presentatie; andere symptomen: koorts, gewichtsverlies, braken, oedeem benen, obstipatie, testiculaire pijn, claudicatie

• Lichamelijk onderzoek: oedeem benen, hypertensie, hydrocele, koorts

Etiologie 

• Waarschijnlijk ontstaat retroperitoneale fibrose als aortitis / arteriitis met secundair een periaortitische fibroinflammatoir respons

• Er is doorgaans geen dilatatie van de aorta (in dat geval wordt gesproken van inflammatoir AAA  of peri-aneurysmale fibrose, ook binnen het spectrum van chronische periaortitis)

• Idiopathische RPF

  • Systemische ziekte (vooral indien systemische klachten en verhoogd BSE/CRP)

  • Lokale complicatie van ernstige atherosclerose (bv. allergische reactie op antigeen uit atherosclerotische plaque)

• Secundaire RPF

  • Directe oorzaken van chronische retroperitoneale inflammatie: post-pancreatitis, post-chirurgie, trauma, radiotherapie, infectie (bv. TBC, histoplasmose, actinomycose)

  • Paraneoplastisch/desmoplastische reactie (lymfoom, sarcoom, colorectal, mamma, prostaat en blaascarcinoom) of NET

  • Medicatie (alleen sterk bewijs voor ergotalkaloiden) en biologicals (etanercept, infliximab)

  • Zeldzaam: Erdheim-Chester

Diagnostiek

• Lab: verhoogde CRP/BSE (bij 75%), volledig bloedbeeld, kreatinine, albumine, TSH, IgG4 (vaak niet-specifiek verhoogd), M-proteine 

• Beeldvorming: bij voorkeur CT-scan, eventueel MRI of PET/CT. 

  • Typisch is homogene, regulaire peri-aortitische wekedelenmassa met caudale extensie. 

  • Vrijwel altijd blijft de retro-aortale ruimte (tussen aorta en wervelkolom) gespaard. 

  • Vrijwel nooit suprarenale expansie. 

  • Evt kleine locoregionale lymfadenopathie (<1 cm).

  • Atypisch: suprarenale expansie, retroaortale expansie, nodulair/irregulaire massa

• Evt echo nieren ter uitsluiting milde hydronefrose

• Biopsie alleen indien: 

  • Voorgeschiedenis van maligniteit (met name blaas, mamma, colorectaal)

  • Aanwijzingen voor occulte maligniteit obv anamnese, lichamelijk onderzoek of lab

  • Atypische bevindingen op beeldvorming (bv. suprarenale expansie, irregulair/nodulair, retroaortale expansie)

  • Onvoldoende respons therapie

  • Indien indicatie biopt: CT-guided biopt indien mogelijk, als alternatief laparoscopisch biopt

Beleid

• Indien betrokkenheid ureteren: behoud nierfunctie middels urinedrainage (bv. dubbel J)

• Prednison 40-60 mg 1dd gedurende 1 maand met tapering daarna, behandeling gedurende ~1 jaar

• Alternatief: tamoxifen 20 mg 2dd gedurende ~2 jaar

• Hoge relapse rate (40-50%)

• Bij moeilijk behandelbare casus: MMF of MTX, eventueel cyclisch RTX

Follow-up

• Streven om binnen 6 weken klachtenvrij te zijn

• CT-scan na 4 en 8 maanden (regressie moet op 8 maanden bereikt zijn)

Behandeling

• Directe behandeling indien symptomatische, actieve IgG4-RD, bv aortitis, retroperitoneale fibrose, proximale galwegstricturen, tubulo-interstitiële nefritis, pachymeningitis, vergrote pancreas, pericarditis

• Behandeling overwegen bij asymptomatische patiënten

• Eerste lijn: prednison 0.6 mg/kg/dag (meestal ca. 40 mg/dag)

• Ter overweging: direct starten met rituximab en/of prednisonsparend middel gezien aanzienlijk risico relapse

• Indien recidief na succesvolle remissie-inductie: opnieuw prednison, met direct starten prednisonsparende medictie