Websites

LTA Antistollingszorg

EHRA NOAC Practical Guide 2021

Drug-drug interacties (EHRA NOAC Practical Guide 2021)

Drug-drug interacties kankerbehandeling (EHRA NOAC Practical Guide 2021)

Drug-drug interacties anti-epileptica (EHRA NOAC Practical Guide 2021)

Dosering

Apixaban 

• VTE standaard: 10 mg 2dd gedurende 7 dagen gevolgd door 5 mg 2dd

• VTE reduced: indien eGFR 15-29 mL/min gebruiken 'met voorzichtigheid'

• VTE extensie: 2.5 mg 2dd na 6 maanden

• AF standaard: 5 mg 2dd

• AF reduced: 2.5 mg 2dd indien eGFR 15-29 mL/min of indien 2 van 3 volgende criteria: gewicht ≤60 kg, leeftijd ≥80 jaar of kreatinine ≥133 mcg/L

Dabigatran

• AF standaard: 150 mg 2dd of 110 mg 2dd

• AF reduced: 110 mg  2dd indien leeftijd >80 jaar of gebruik van verapamil; overweeg 110 mg 2dd bij eGFR 30-50 mL/min, leeftijd 75-80 jaar, verhoogd bloedingsrisico of gastritis/oesofagitis/gastro-oesofageale reflux

• VTE standaard: 150 mg 2dd (na ten minste 5 dagen LMWH)

• VTE reduced: 110 mg  2dd indien leeftijd >80 jaar of gebruik van verapamil; overweeg 110 mg 2dd bij eGFR 30-50 mL/min, leeftijd 75-80 jaar, verhoogd bloedingsrisico of gastritis/oesofagitis/gastro-oesofageale reflux

Edoxaban

• AF standaard: 60 mg 1dd

• AF reduced: 30 mg 1dd indien eGFR 15-50 mL/min, gewicht <=60 kg of gebruik van ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

• VTE standaard: 60 mg 1dd (na ten minste 5 dagen LMWH)

• VTE reduced: 30 mg 1dd indien eGFR 15-50 mL/min, gewicht <=60 kg of gebruik van ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

Rivaroxaban

• VTE standaard: 15 mg 2dd gedurende 21 dagen gevolgd door 20 mg 1dd

• VTE reduced: overweeg alleen op strikte indicatie een verlaging naar 15 mg 1dd, gebruik in principe standaarddosering bij eGFR 15-29 mL/min

• VTE extensie: 10 mg 1dd

• AF standaard: 20 mg 1dd

• AF reduced: 15 mg 1dd indien eGFR 15-29 mL/min

Starten en monitoren

• Check indicatie en geschikte dosering

• Bij start: bloedbeeld, PT, aPTT, nierfunctie, leverenzymen

• Beoordeel: gewicht, nierfunctie, medicatie-interacgties

• Overweeg protonpompremming indien voorgeschiedenis van maagbloeding of ulcus, of indien gecombineerd met antiplaatjestherapie

• Tijdens follow-up 

  • Compliantie

  • Tromboembolische events

  • Bloedingen

  • Andere bijwerkingen

  • Medicatie-interacties

  • Modificeerbare risicofactoren bloedingen: NSAID, trombocytenaggregatieremmers, valrisico, bloeddruk >160 mmHg, alcohol, oorzaken voor eventuele bloeding wegnemen (bv. contactsport)

  • Nierfunctie 1x per jaar of 2x per jaar indien >=75 jaar of kwetsbaar of  vaker bij eGFR <60 mL/min (frequentie eGFR / 10, dus iedere 4 maanden bij 40 mL/min) of direct indien intercurrente ziekten met risico op nier- of leverinsufficiëntie

  • Check dosering en pas aan indien nodig

Monitoring  dalspiegel met anti-Xa spiegels

• Alleen indien voldaan drie criteria hieronder

1. (Beoogde) duur van gebruik LMWH in therapeutische dosering >3 dagen 

2. eGFR <30 mL/min (in steady state)

3. Niet gelijktijdig starten van vitamine K antagonist 

• Dalspiegel vlak vóór ochtendgift, streefwaarde 0.2-0.5 U/mL

• Metingen in AMC op maandag en donderdag

Doorgeschoten INR

• ASH guideline (recommendation 16)

  • INR 4.5-10 zónder bloeding: stop VKA, geen vitamine K (NB: ACCP 2008 adviseerde nog vitamine K 1.25-2.5 mg)

  • INR >10 zónder bloeding: vitamine K 2.5-5 mg

• Ergo: indien INR >7.5, dan altijd voorkeur voor vitamine K (aangezien bovengrens niet bekend is)

Algemene aanbevelingen bij trombopenie en antistolling

• Geen NSAID

• Geef PPI aan patiënten met trombocytenaggregatieremming

• Switch DOAC of VKA naar LMWH

• Beoordeel drug-drug interacties voor trombocytenaggregatieremmers

• Herevalueer indicatie voor antistolling

• Beoordeel risicofactoren voor trombose en bloeding

• Eventueel TPO-receptor agonist (indien geen hoog risico trombose) of VCI filter (bij zeer hoog risico trombose)

Antistolling en obesitas / bariatrische chirurgie

DOACs bij obesitas

• Door het beperkte verdelingsvolume van de DOACs (rivaroxaban: 0.71 L/kg; apixaban: 0.3 L/kg; edoxaban: 1.5 L/kg; dabigatran 0.8-1.0 L/kg) is het rationeler om beslissingen te nemen op basis van gewicht dan BMI

• DOACs in principe gebruiken indien gewicht <120 kg

• Indien gewicht >120 kg, overweeg apixaban of VKA (en eventueel rivaroxaban)

Antistolling bij levercirrose

ISTH guidance 2024

Achtergrond

• Levercirrose leidt tot een verhoogd risico op zowel trombose als bloedingen door een 'rebalancing' van het stollingssysteem gekenmerkt door 

  • Trombopenie

  • Verhoogd VWF en FVIII

  • Verlaagd ADAMTS13

  • Verlaagde procoagulante stollingsfactoren 

  • Verlaagde anticoagulante stollingseiwitten (bv. protiene S, proteine C en antitrombine)

  • Verhoogde trombinegeneratie

  • Verhoogde fibrinolyse

• Daarnaast leidt tot cirrose tot een veranderde farmacokinetiek van o.a. DOACs (invloed CYP450 en hypoalbuminemie) en mogelijk LMWH (verlaagd antitrombine). VKA zijn moeilijker te monitoren in geval van een spontaan verlengde INR.

• Niet-renale klaring van DOAC: apixaban, 75%; rivaroxaban, 65%; edoxaban, 50%; en dabigatran, 20%

• ISTH guidance 2024 (bron)

  • Atriumfibrilleren 

    • Child-Pugh A of B levercirrose: aanbeveling voor antistolling bij CHADS-Vasc van >=2 bij mannen en >=3 bij vrouwen. Indien CHADS-Vasc >=1 (mannen) of >=2 (vrouwen): overweeg antistolling. 

    • Voorkeur voor DOACs in normale dosering boven VKA bij Child-Pugh A of B levercirrose.

    • Child-Pugh C: Onvoldoende gegevens m.b.t. risk-benefit van antistolling.  

  • Veneuze tromboembolie: 

    • Behandel acute DVT of longembolie conform richtlijnen voor patiëntn zonder levercirrose. 

    • Geef DOAC of LMWH met/zonder VKA voor patiënten met Child-Pugh of A of B levercirrose. 

    • Child-Pugh C: LMWH monotherapie (of als overbrugging naar VKA indien normale baseline INR).

    • Case-by-case beslissing nemen indien trombocyten <50 x 10^9/L o.b.v. risico recidief/extensie trombose, patiëntvoorkeur en bloedingsrisico.

  • Portatrombose: 

    • Symptomatische portatrombose: Geef antistolling gedurende ten minste 6 maanden.

    • Progressieve portatrombose bij asymptomatische patiënten: Overweeg antistolling gedurende ten minste 6 maanden.

    • Continueer antistolling bij patiénten die kandidaat zijn voor een levertransplantatie tenzij actieve bloeding.

    • Beoordeel aanwezigheid van varices voorafgaand aan het starten van antistolling.

    • Geef DOAC of LMWH met/zonder VKA voor patiënten met Child-Pugh of A of B levercirrose. 

    • Child-Pugh C: LMWH monotherapie (of als overbrugging naar VKA indien normale baseline INR).