Grote vaten vasculitis

• Takayasu arteriitis: Arteritis, often granulomatous, predominantly affecting the aorta and/or its major branches. Onset usually in patients <50 years. 

• Arteriitis temporalis (giant cell artritis; GCA); Arteritis, often granulomatous, usually affecting the aorta and/or its major branches, with a predilection for the branches of the carotid and vertebral arteries. Often involves the temporal artery. Onset usually in patients >50 years and often associated with polymyalgia rheumatica. 

Middelgrote vaten vasculitis

• Polyarteritis nodosa (PAN): Necrotizing arteritis of medium or small arteries without glomerulonephritis or vasculitis in arterioles, capillaries, or venules, and not associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs). 

• Kawasaki: Arteritis associated with the mucocutaneous lymph node syndrome and predominantly affecting medium and small arteries. Coronary arteries are often involved. Aorta and large arteries may be involved. Usually occurs in infants and young children. 

Kleine vaten vasculitis

• ANCA-geassocieerde vasculitis (AAV): Necrotizing vasculitis, with few or no immune deposits, predominantly affecting small vessels (ie, capillaries, venules, arterioles, and small arteries), associated with myeloperoxidase (MPO) ANCA or proteinase 3 (PR3) ANCA. Not all patients have ANCA. Add a prefix indicating ANCA reactivity, eg, MPO-ANCA, PR3-ANCA, ANCA-negative. 

  • Microscopische polyangiitis (MPA): Necrotizing vasculitis, with few or no immune deposits, predominantly affecting small vessels (ie, capillaries, venules, or arterioles). Necrotizing arteritis involving small and medium arteries may be present. Necrotizing glomerulonephritis is very common. Pulmonary capillaritis often occurs. Granulomatous inflammation is absent. 

  • Granulonatose met polyangiitis: (GPA; Wegener): Necrotizing granulomatous inflammation usually involving the upper and lower respiratory tract, and necrotizing vasculitis affecting predominantly small to medium vessels (eg, capillaries, venules, arterioles, arteries and veins). Necrotizing glomerulonephritis is common.  Approximately 90% of patients is ANCA-positive.

  • Eosinofiele granulomatose met polyangiiti (EGPA; Churg-Strauss): Eosinofielrijk en necrotiserende granulomateuze ontsteken, vaak van de bovenste en onderste luchtwegen. Necrotiserende vasculitis die vooral de kleine en middelgrote vaten aantast. Geassocieerd met astma en eosinofilie. ANCA minder vaak aanwezig dan bij GPA/MPA, vaker indien glomerulonefritis. 

• Immuun-complex vasculitis: Vasculitis with moderate to marked vessel-wall deposits of immunoglobulin and/or complement components predominantly affecting small vessels (ie, capillaries, venules, arterioles, and small arteries). Glomerulonephritis is frequent. 

  • Anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) disease: Vasculitis affecting glomerular capillaries, pulmonary capillaries, or both, with GBM deposition of anti-GBM autoantibodies. Lung involvement causes pulmonary hemorrhage, and renal involvement causes glomerulonephritis with necrosis and crescents. 

  • Cryoglobulinemische vasculitis: Vasculitis with cryoglobulin immune deposits affecting small vessels (predominantly capillaries, venules, or arterioles) and associated with serum cryoglobulins. Skin, glomeruli, and peripheral nerves are often involved. 

  • IgA vasculitis (IgAV; Henoch-Schönlein): Vasculitis, with IgA1-dominant immune deposits, affecting small vessels (predominantly capillaries, venules, or arterioles). Often involves skin and gastrointestinal tract, and frequently causes arthritis. Glomerulonephritis indistinguishable from IgA nephropathy may occur. 

  • Hypocomplementemic urticarial vasculitis (HUV) (anti-C1q vasculitis): Vasculitis accompanied by urticaria and hypocomplementemia affecting small vessels (ie, capillaries, venules, or arterioles), and associated with anti-C1q antibodies. Glomerulonephritis, arthritis, obstructive pulmonary disease, and ocular inflammation are common. 

Variable vessel vasculitis

• Syndroom van Behcet: Vasculitis occurring in patients with Behçet's syndrome that can affect arteries or veins. Behçet's syndrome is characterized by recurrent oral and/or genital aphthous ulcers accompanied by cutaneous, ocular, articular, gastrointestinal, and/or central nervous system inflammatory lesions. Small-vessel vasculitis, thromboangiitis, thrombosis, arteritis, and arterial aneurysms may occur. 

• Syndroom van Cogan: Vasculitis occurring in patients with Cogan's syndrome. Cogan's syndrome is characterized by ocular inflammatory lesions, including interstitial keratitis, uveitis, and episcleritis, and inner ear disease, including sensorineural hearing loss and vestibular dysfunction. Vasculitic manifestations may include arteritis (affecting small, medium, or large arteries), aortitis, aortic aneurysms, and aortic and mitral valvulitis. 

Single organ vasculitis (bv. cutane kleine vaten vasculitis, testiculaire vasculitis)

Vasculitis geassocieerd met een systeemziekte (bv. lupus vasculitis)

Vasculitis met waarschijnlijke etiologie (bv. hepatitis-B geassocieerde vasculitis, heptiatis-C geassocieerde cryoglobulinemische vasculitis)

Huid

• Zie voor beschrijving livedo reticularis/racemosa hier.

• Purpura: niet weg-drukbare roodheid door extravasatie van erytrocyten (bron)

  • Petechieën: diameter <5 mm)

  • Purpura (5-9 mm) 

  • Ecchymosen (>1 cm)

  • Het onderscheid tussen petechiën en purpura is enigszins artificieel en beide letsels komen vaak samen voor 

  • Indien petechieën/purpura palpabel zijn, dan is dat suggestief voor een vasculitis als onderliggende oorzaak. Niet-palpabele petechieën kunnen veroorzaakt worden door trombopenie of trombopathie (NSAID, aspirine, ITP, TTP, DIS, etc).

  • Retiforme purpura worden veroorzaakt door complete occlusie van een bloedvat waarna een bloeding optreedt door de lokale ischemie van de endotheelcellen.

• Overige huidafwijkingen (bron)

  • Nod(ul)i

  • Papels

  • Ulcera 

  • Livedo

  • Urticariële laesies 

  • Necrose

• Bij patiënten met nodi, livedo, eventueel met necrose en ulcera moet men altijd denken aan cutane PAN.

• Diagnostiek (bron)

  • Bij verdenking op vasculitis van de huid is een huidbiopt nodig. Hierin wordt bij voorkeur de combinatie van neutrofiel infiltraat in en rond het bloedvat, met leukocytoclasie (degeneratie van neutrofielen) gezien. Fibrinoïde necrose en/of erytrocytenextravasatie ondersteunen de diagnose vasculitis. Een neutrofiel infiltraat in en rond het bloedvat alleen is niet voldoende voor de diagnose vasculitis.

  • Neem bij voorkeur een diepe punchbiopsie met subcutaan vet bij de verdenking vasculitis van de kleine vaten van de huid.

  • Neem bij voorkeur een excisiebiopsie of wigexcisie met voldoende subcutaan vet bij de verdenking vasculitis van de middelgrote vaten van de huid.

  • Bij livedo racemosa is het witte centrum van de laesie de beste plaats voor een biopsie.

  • Biopten van de huid uit digitale infarcten geven zelden de diagnose, geadviseerd wordt deze niet te biopteren, mede in verband met de slechte genezingstendens.

  • Het beste tijdstip voor het nemen van biopten voor lichtmicroscopie en direct immunofluorescentieonderzoek samen is van laesies van 24-48 uur oud na ontstaan van de betreffende laesie, bij voorkeur zonder immunosuppressieve therapie.

  • Bij verdenking op vasculitis van de huid wordt altijd een huidbiopt genomen voor lichtmicroscopie van paraffinecoupes en zo mogelijk een huidbiopt voor direct immunofluorescentieonderzoek van vriescoupes, gezien de gemiddeld hogere opbrengst bij voorkeur beide uit een huidlaesie van 24-48 oud.

  • Bij IgA-neerslagen bij IF-onderzoek van de huid moet niet alleen aan IgA vasculitis gedacht worden maar ook aan GPA of EGPA.

Diagnostiek vasculitis

• Laboratoriumonderzoek: BSE, CRP, bloedbeeld met diff, kreatinine, leverenzymen, CK, glucose, IgM/IgG/IgA

• Urine: sediment, dysmorfe erytrocyten, portie op kreat/eiwit

• Immunologisch: ANA, ANCA, C3, C4

• Infectiologisch: bloedkweken, HBV, HCV, HIV

• Beeldvorming: ECG, X-thorax

• Op indicatie: antifosfolipiden antistoffen, anti-GBM, ACE, sCD25, biopsie, angiografie, spirometrie met diffusie, HRCT, 24-uurs urine, M-proteine, VLK, TTE, lues, Chlamydia, gonorroe, cryoglobuline, ADA2, genetische diagnostiek (bv. UBA1 mutatie ihkv VEXAS)

ANCA vasculitis

Targeted testing voor ANCA

• Algemeen: aanhoudende griepachtige verschijnselen met hoofdpijn, myalgie, arthralgie en gewichtsverlies.

• KNO: langzaam progressief gehoorverlies gedurende dagen tot weken zonder voorafgaande verkoudheid maar met aanhoudende griepachtige verschijnselen of ontwikkelen van neusstenose met middenaangezichtspijn en toenemend bloederig-purulent secreet met kortsvorming dat niet reageert op antibiotica (granulomatose met polyangiitis)

• Ogen: onverklaarde conjunctivitis met constitutionele symptomen, uveitis, unilatere proptose en parese van de motorische oogzenuwen.

• Longen: langzaam ontwikkelende hoest en dyspnoe eventueel met bloedig-purulent sputum, bilaterale infiltraten die niet reageren op antibiotica, of caviterende laesies of alveolaire bloedingen.

• Huid: aanvallen van cutane vasculitis, pyoderma gangrenosum of oedeem.

• Nieren: hematurie, proteinurie, hypertensie, verminderde nierfunctie

Overige diagnostiek

• Lab: BSE, CRP, bloedbeeld met differentiatie

• Urine: sediment, eiwit/kreat in portie

• Overig: X-thorax

• Op indicatie: ECG, ICC KNO, ICC longarts

Eosinofiele granulomateuze polyangiitis (EGPA)

• Classificatie: Eosinofielenrijk en necrotiserende granulomateuze ontsteking. Vaak betrokkenheid bovenste en onderste luchtwegen. Necrotiserende vasculitis van met name kleine en middelgrote vaten, geassocieerd met astma, allergische rhinitis en eosinofilie (in bloed en weefsel). Vaak ook betrokkenheid huid, cardiovasculair, nier, perifeer zenuwstelsel (multipele mononeuropathie) en gastrointestinaal.

• Epidemiologie: 1-3 per 1,000,000. Gemiddelde leeftijd 48 jaar. Vrouw: man = 1.2:1

• Diagnostiek

  • Bij voorkeur biopsie, maar vaak lastig

  • Eosinofilie >1.0 in >80% van patiënten

  • ANCA in slechts ~50% van patiënten aanwezig, vaak MPO-ANCA. ANCA is vaker aanwezig als ook glomerulonefritis aanwezig is.

  • Echocardiografie in alle patiënten ten tijde van diagnose!

  • Bereken Five-Factor Score (FFS) om ernst in te schatten

    • Proteinurie >1 gram/24h (+1 punt)

    • Kreatinine >140 mcg/L (+1 punt)

    • Gastrointestinale betrokkenheid (+1 punt)

    • Cardiale betrokkenheid (+1 punt)

    • Centraal zenuwstelsel betrokkenheid (+1 punt)

• Behandeling: 

  • Remissie-inductie voor actieve, ernstige EGPA (levensbedreigend of orgaanbedreigend): 

    • Gelijkwaardig (ACR 2021): cyclofosfamide 2 mg/kg/dag per os gedurende 3-6 maanden of 15 mg/kg i.v. elke 2 weken voor 3 doses, gevolgd door 15 mg/kg i.v. iedere 3 weken voor ten minste 3 doses (overwegen bij: cardiale/neurologische/gastrointestinale betrokkenheid en/of ANCA negatief) 

    • Gelijkwaardig (ACR 2021): rituximab 375 mg/m2 wekelijks gedurende 4 weken of 1000 mg op dag 1 en 15 (overwegen bij: glomerulonefritis en/of ANCA positief en/of risico gonadale toxiciteit cyclofosfamide)

    • Cyclofosfamide of rituximab combineren met: MPNS 1000 mg 1dd gedurende 3 dagen of hoge dosis prednison 1 mg/kg

    • Geef cotrimoxazol bij behandeling met cyclofosfamide of rituximab

  • Remissie-inductie voor actieve, niet-ernstige EGPA (astma, sinusitis, niet-ernstige vasculitis):

    • Eerste keuze (ACR 2021): prednison + mepolizumab

    • Tweede keuze (ACR 2021): prednison + methotrexaat 25 mg/week of prednison + azathioprine 2 mg/kg 1dd of prednison + mycofenolaat mofetil max 1500 mg 2dd

    • Derde keuze (ACR 2021): prednison + rituximab

  • Onderhoudstherapie:

    • Indien remissie: methotrexaat of azathioprine of mycofenolaat mofetil

    • Prednison afbouwen op geleide van klachten, geen duidelijk advies

  • Relapse: zie stroomschema

Grote vaten vasculitis

Diagnostiek

• Laboratoriumonderzoek: BSE, CRP, bloedbeeld, kreatinine, glucose, leverenzymen.

• Denk aan infectiologische screening voor start prednison indien zeer hoge verdenking 

• Bij verdenking craniële GCA: 

  • Echografie vaatlab: halo sign? Evt. ook analyse aa. axillaris. Sensitiviteit 67%, specificieit 95%. (bron).

  • Biopt (>1 cm, bij voorkeur >2 cm) van a. temporalis (aan zijde met klachten). Biopt is binnen 2 weken na start prednison goed te beoordelen (hoe eerder, hoe beter). Eventueel biopt aan contralaterale zijde herhalen indien negatief en sterke verdenking. Sensitiviteit 38%, zeer hoge specificiteit (bron).

  • PET/CT (hoge sensitiviteit tot 3 dagen na starten hoge dosis prednison)

• Bij verdenking large vessel-GCA: 

  • Beeldvorming: PET/CT, MRA (van craniële arterieën) of echografie