Inflammatory bowel disease

Symptomen

  • Buikpijn of een ongemakkelijk of opgeblazen gevoel in de buik in samenhang met veranderingen in het ontlastingspatroon

  • Obstipatie (ook bij meerdere keren toiletgang per dag kan er sprake zijn van obstipatie), diarree, slijm bij de ontlasting, winderigheid, meer of minder klachten na eten, meer of minder klachten na de ontlasting, misselijkheid, dyspepsie

  • Factoren die de diagnose PDS waarschijnlijker kunnen maken:

    • Frequent consultatiepatroon

    • Recente ingrijpende gebeurtenis / grote spanning

    • Somatische en psychiatrische comorbiditeit

    • Heftige darminfectie in het verleden

    • Voorgeschiedenis met SOLK

    • Aanwezigheid van PDS in de familie.

  • Factoren die de diagnose PDS onwaarschijnlijker maken:

    • Rectaal bloedverlies (bloed vermengd met ontlasting en/of niet te verklaren door bijvoorbeeld hemorroïden/fissuren of medicatiegebruik)

    • Een verandering in de stoelgang naar een dunnere consistentie en/of meer frequente ontlasting (3 maal of vaker per dag) gedurende meer dan 2 weken

    • Onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies (meer dan 5% in 1 maand, of meer dan 10% in 6 maanden)

    • Begin van de klachten bij een leeftijd van 50 jaar of ouder

    • Een eerstegraadsfamilielid met een inflammatoire darmziekte (inflammatory bowel disease (IBD)) of coeliakie dan wel met colorectaal-, ovarium- of endometriumcarcinoom <70 jaar

Rome IV criteria

Stel diagnose PDS indien alarmsymptomen zijn uitegsloten

  • rectaal bloedverlies

  • verandering in stoelgang naar dunnere of vastere consistentie en/of andere frequentie (3 maal of vaker per dag of juist < 1 keer per dag) van ontlasting of diarree gedurende > 2 weken

  • nachtelijke diarree

  • onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies

  • begin van de klachten bij een leeftijd van vijftig jaar of ouder

  • eerstegraadsfamilielid met inflammatoire darmziekte, coeliakie of colorectaal-, ovarium- of endometriumcarcinoom <70 jaar

  • Cyclusgebonden buikpijn

Bristol stool scale

Diagnostiek IBS

  • Symptomen: Buikpijn gerelateerd aan ontlasting, geassocieerd met verandering in consistentie of frequentie van ontlasting.

  • DFT indien langer dan 10 dagen diarree

  • Scope bij coeliakie of verdenking IBD of CRC

  • Verricht geen FOBT / FIT om maligniteit uit te sluiten

  • Indien niet-acute, recidiverende (3-6 maanden) diarree (PDS-D en PDS-M), verricht calprotectine

    • Positief (>100 mcg/g feces) verwijzen naar MDL

    • Negatief (<50 mcg/g) betekent zeer kleine kans

    • Intermediair (50-100 mcg/g): overleg MDL

Beleid prikkelbaredarmsyndroom

Voeding

  • Bij gebruik van één of enkele duidelijke voedingsgerelateerde triggers, zoals gasvormers, lactose, frisdrank, overmatig vet, pittige kruiden, cafeïne, alcohol, sorbitol, kunstmatige zoetstoffen en tarwezemelen, kan de voeding hierop aangepast worden.

  • Verwijs patiënten met PDS laagdrempelig naar de diëtist voor voedingsadvies, wanneer er meerdere voedingsgerelateerde triggers bestaan, er sprake is van een onevenwichtig voedingspatroon of als de patiënt in aanmerking zou kunnen komen voor het laag FODMAP dieet).

Medicamenteuze opties (NHG)

  • Overweeg bij obstipatie psylliumvezels of macrogol gedurende maximaal 2 weken en bij langer gebruik de laagst werkzame dosering.

  • Overweeg bij diarree als belangrijk onderdeel van de klachten loperamide of psylliumvezels.

  • Overweeg bij aanzienlijke pijnklachten paracetamol of een NSAID en bespreek desgewenst de voor- en nadelen van mebeverine (niet bewezen werkzaam, weinig bijwerkingen) en butylscopolamine (beperkt bewijs voor werkzaamheid, meer bijwerkingen); dosering op geleide van symptomen (on demand).

    • Evalueer na 2 weken het effect van de medicatie.

  • Overweeg bij patiënten met PDS waarbij buikpijn op de voorgrond staat een (proef)behandeling met pepermuntoliecapsules in de vorm van maagsapresistente (MSR) capsules.

    • Besteed aandacht aan het juiste gebruik van de capsules (innemen op de nuchtere maag, half uur voor het eten, met een groot glas koud water, om bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen).

    • De aanvangsdosis, capsules 182 mg MSR 1-3 dd, dit kan zo nodig worden opgehoogd tot 2-6 capsules per dag.

    • Evalueer na 8 weken het effect en eventuele bijwerkingen. Staak de behandeling indien het geen effect heeft. In geval van bijwerkingen overleg met patiënt of deze opwegen tegen de klachten.

  • Overweeg linaclotide bij patiënten met PDS-C die onvoldoende baat hebben gehad van de gangbare (laxerende) medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling zoals aanpassing van de voeding.

    • Dosering: 1 dd 1 capsule (290 microgram).

    • Neem linaclotide ten minste een half uur voor het ontbijt in.

    • Informeer de patiënt over de mogelijke bijwerking (ernstige diarree) in met name de eerste week (> 10% van de patiënten). Andere veel voorkomende bijwerkingen zijn virale gastro-enteritis, buikpijn, winderigheid, opgezette buik en duizeligheid (1-10% van de patiënten).

    • Het effect op het ontlastingspatroon treedt sneller op dan het effect op pijn en het opgeblazen gevoel.

    • Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met protonpompremmers, laxeermiddelen of NSAID's vanwege meer kans op diarree.

    • Bij ernstige of langdurige diarree kan tevens de resorptie en daarmee de werkzaamheid van andere geneesmiddelen afnemen (zoals levothyroxine of orale anticonceptiva). Zie hiervoor en voor mogelijke effecten op de vocht- en elektrolytenbalans de NHG-Standaard Acute diarree.

    • Geef geen linaclotide bij zwangerschap.

    • Incidenteel gebruik van linaclotide wordt niet aanbevolen.

    • Evalueer het effect van behandeling met linaclotide na een korte behandelperiode (minimaal 4 weken) alvorens het middel langdurig voor te schrijven. Vraag de patiënt om voor de evaluatie pijn en het ontlastingspatroon bij te houden. Heroverweeg de behandeling na 12 weken niet voldoende verandering is opgetreden in ontlastingspatroon en/of pijn. Evalueer het effect (minimaal) jaarlijks.