Aortadissectie en -aneuryma

Behandeling

• Acuut

  • Pijnstilling

  • Hartfrequentie <60/min: esmolol (of labetalol)

  • Systolische bloeddruk 100-120 mmHg (streef <110 mmHg): vasodilatatie middels nitroprusside (bij voorkeur eerst hartfrequentie <60/min, dan pas starten met nitroprusside indien nog systole >120 mmHg)

  • CAD plaatsing

• Semi-acuut: overweeg of chirurgie nodig is 

  • Type A dissectie:  altijd operatief, sluiten primaire intimadefect met soms implanteren van prothese eventueel in combinatie met aortakunstklep (bv. Bentall)

  • Type B dissectie: meestal conservatief indien geen aanwijzingen voor orgaanischemie, anders endovasculaire stentgraft (TEVAR)

• Bloeddrukbehandeling

  • Voorkeur voor beta-blokkade in acute fase en calciumantagonist. Daarna ARB. Bij Marfan: beta-blocker met ARB

  • Goede pijnstilling en eventueel anxiolytica

  • Streefwaarde initieel systolisch 100-120 mmHg, op lange termijn <120/80 mmHg (geen harde evidence)

  • Geef advies om geen inspanning te leveren die leidt tot piekbloeddrukken zoals isometrische activiteiten (gewichtheffen, sit-ups, pull-ups, push-ups), bergklimmen, windsurfen, surfen, ijshockey, maar ook contactsporten. Intermediair risico inspanningen (case-by-case beoordeling): basketball, squash, hardlopen, skiën, tennis, voetbal, baseball, softball, fietsen, zwemmen, paardrijden.

Definitie aneurysma: een permanente gelokaliseerde dilatatie van een arterie met ten minste 50% toename in diameter van verwachte waarde. Indien <50% toename, dan wordt het een ectasie genoemd.

Sreening

• Verricht éénmalig screenend echografisch onderzoek bij alle mannen van 65 jaar ter detectie of uitsluiting van een AAA (ESVS richtlijn). Volgens Gezonheidsraad is er echter onvoldoende winst te verwachten van bevolkingsscreening naar AAA. Ergo: vooral te overwegen bij hoog-risico patiënten, dus degenen met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel en rokers.

• Overweeg het screenen op een AAA van mannen en vrouwen van 50 jaar en ouder met een eerstegraads familielid met een AAA met een interval van 10 jaar.

• Overweeg de echografie na 5 tot 10 jaar te herhalen bij mannen met een aortadiameter van 2,5 tot 2,9 cm bij initiële screening.

Bron

Surveillance

• 3.0-3.9 cm: echografie elke 3 jaar

• 4.0-4.9 cm: echografie jaarlijks

• ≥5 cm: elke 3-6 maanden

NB: indien AAA vastgesteld, overweeg dan ook beeldvorming van thoracale aorta (bron) en screening perifeer vaatlijden

Behandeling

Conservatief

• Behandeling conform CVRM richtlijn (AAA = clinical ASCVD = zeer hoog risico)

• Indien aneurysma bij Marfan: bloeddrukbehandeling middels combinatie beta-blocker en ACEi/ARB. Bij aneurysma van andere etiologie geen evidence voor deze strategie.

• Stoppen met roken (=20% reductie in groei en 50% reductie in ruptuurrisico)

• Overweeg statine om de groeisnelheid te verlagen, maar gen evidence (dosering volgens CVRM richtlijn)

Electief

• Chirurgische behandeling bij diameter ≥5.5 cm (mannen) of ≥5.0 cm (vrouwen)

• Verwijs met spoed naar vaatchirurg bij symptomatisch AAA of met voorrang bij snel groeiend AAA (≥1 cm/jaar)

• Ingreep

  • Endovaculaire behandeling indien redelijke levensverwachting (>2-3 jaar)

  • Open behadeling indien lange levensverwachting (>10-15 jaar)

  • Indien juxtarenaal: gefenestreerde endoprothese indien EVAR

Thoracaal aneurysma aortae (TAA)