Trombofilie en vasculopathie
Hypercoagulabiliteit
Maligniteit: solide maligniteit, leukemie, lymfoom, multipel myeloom, myeloproliferatieve ziekte, PNH
Heparine-geinduceerde trombocytopenie
Antifosfolipidensyndroom
Diffuse intravasale stolling
Auto-immuunziekte: o.a. antifosfolipidensyndroom, IBD, SLE
Nefrotisch syndroom
Zwangerschap en postpartum
Hereditaire trombofilie: factor V Leiden, protrombine mutatie, proteine S deficientie, proteine C deficientie, antitrombine deficientie, hyperhomocysteinemie
Operatie en immobiliteit
Vliegreis
Toxisch: lachgas, orale anticonceptie, chemotherapie, VEGF remmers, IVIg, anabole steroiden
Occlusieve vasculopathie
Occlusieve vasculopathie kan het gevolg zijn van een kleine-vaten vasculitis (met secundair trombose), overige vaatwandafwijkingen of primaire (trombotische) occlusie
Embolisatie: cholesterolembolus, Libman-Sacks endocarditis, infectieuze endocarditis, oxalaatembolus (bij hyperoxalurie), cutane intravasculaire metastasen, atriaal myxoom, angiosarcoom, intralymfatische histiocytose, intravasculair lymfoom, hypereosinofiel syndroom
Plaatjesaggregatie/-plugging: myeloproliferatieve ziekten, paroxysmale nocturnale hemoglobinurie, HITT, TTP, reactive angioendotheliomatosis
Koude-gerelateerd: cryoglobulinemie, cryofibrinogenemie, koude agglutinatiesyndroom
Systemische coagulopathieën: proteine C of S deficiëntie, antifosfolipidensyndroom, VKA-geïnduceerde huidnecrose, DIS, purpura fulminans
Vasculaire coagulopathieën: livedoide vasculopathie (atrophie blanche), syndroom van Sneddon, ADA2 deficiëntie, atrofische papulose
Vaatinvasieve micro-organismen: aspergillose, fusariose, gedissemineerde strongyloides, lepra
Vasculitis: grote vaten vasculitis, middelgrote vaten vasculitis, kleine vaten vasculitis, variable-vessel vasculitis
Overig: cocaine (levamisol), calcfylaxis cutis, hydroxyurea geïnduceerde ulcera
Achtergrond
Antifosfolipiden antistoffen zijn een heterogene groep antistoffen gericht tegen fosfolipiden-bindende eiwitten (zoals beta2-glycoproteine I; B2GPI)
Bijkomende klinische (non-criteria) verschijnselen (bron)
Cutaan (cutane vasculitis)
Livedo reticularis: persisterende, regulaire, ononderbroken, blauw of rode cirkels die niet verdwijnen met opwarmen. Meestal op benen, soms ook op armen, romp, billen, voeten en/of handen. Oorzaak: verminderde bloedflow en lagere zuurstofspanning door partiële of complete occlusie van kleine-tot-middelgrote arteriën/arteriolen door lymfohistocytaire pluggen en fibrine.
Livedo racemosa: irregulaire, onderbroken cirkels. Vaak meer gegeneraliseerd en uitgebreider dan livedo reticularis.
Livedoide vasculitis/vasculopathie: purpura, cutane noduli en/of pijnlijke oppervlakkige ulcera op onderbenen of voeten. Soms atrophie blance op plekken van geheelde ulcera. Vaak chronische met seizoensafhankelijke exacerbaties en recidieven. Oorzaak: infarcten van kleine vaten. PA: hyalinisatie en niet-inflammatoire occlusie van arteriolen, soms met fibrinoide deposities
Necrotische ulcera
Splinterbloedingen
Gangreen van vingers/tenen
Cardiaal: steriele endocarditis (Libman-Sacks), klepvitia (mitralisklep en aortaklep)
Zenuwstelsel: cognitieve stoornissen, wittestofafwijkingen, insulten, migraine, chorea, myelitis tranversa
Lab: milde trombopenie, lymfopenie, hemolytische anemie, verlaagd C3/C4, positieve ANA, directe Coombs positief
Nieren: proteinurie, trombotische microangiopathie
Overig: vals positieve test voor lues (omdat VDRL en RPR cardiolipine bevatten)
Kan geassocieerd zijn met autoimmuunziekten, met name SLE. Minder vaak: M. Sjögren, systemische sclerose
Livedo reticularis
Livedo racemosa
Two-hit model
Definitie
Trombotisch antifosfolipidensyndroom:
Objectief vastgestelde veneuze trombose, arteriële trombose of small-vessel trombose (tromboflebitis telt niet!). Indien histopathologische bevestiging, dan dient trombose aanwezig te zijn zonder significante aanwijzingen voor inflammatie van vaatwand
Persisterende laboratoriumcriteria
Obstetrisch antifosfolipidensyndroom:
APS-defining zwangerschapsuitkomst:
Onverklaard overlijden van morfologisch normale foetus >10 weken (normale morfologie bij echo of obductie)
Premature geboorte van morfologisch normale neonaat <34 weken door eclampsie, pre-eclampsie of placentainsufficiëntie
Drie of meer opeenvolgende spontane vroege miskramen (<10 weken) die niet verklaard worden door chromosomale afwijkingen, hormonale oorzaken of maternale anatomische oorzaken
Persisterende laboratoriumcriteria
Catastrofaal antifosfolipidensyndroom
Ernstige, levensbedreigende orgaanmanifestaties gekarakteriseerd door trombotische complicaties (meestal microvasculair) van meerdere organen die zich tegelijkertijd of kort achter elkaar voordoen
Persisterende laboratoriumcriteria
Laboratorium
Laboratoriumcriteria
Criteria
Positieve lupus anticoagulans, anti-cardiolipine IgM/IgG (>99e percentiel, meestal titer >40 units) en anti-B2GPI IgM/IgG (>99e percentiel, meestal titer >40 units)
LAC, aCL en aB2GPI moeten positief zijn op ten minste twee momenten 12 weken uit elkaar
Na drie maanden wordt triple positiviteit bevestigd bij 98%, dubbel positiviteit bij 84% en enkel positiviteit bij 40% (bron)
Experimentele tests (niet aanbevolen): anti-cardiolipine IgA, anti-B2GPI IgA, anti-phosphatidylserine/prothrombin, anti-annexin V, anti-phosphatidylinositol en anti-B2GP1 domain I.
Associaties met uitkomsten
LAC positief: sterkste voospeller van trombotische en obstetrische events
IgG is sterker geassocieerd met trombose dan IgM.
Triple positiviteit is het sterkst geassocieerd met trombotische en obsetrische APS.
Dubbel positief zonder positieve LAC: lager risico
Obstetrisch antifosfolipidensyndroom / management zwangerschap
Achtergrond
Zie voor overzicht normale zwangerschap en definities m.b.t. miskraam hier.
Zie overzichtsartikel How I diagnose and treat antiphospholipid syndrome in pregnancy
Definities miskramen
Vroege miskramen: <10 weken
Vroeg foetaal ovelrijden: 10-16 weken
Laat foetaal overlijden: 16-20 weken
IUVD: >20-22 weken
Overige APS-gerelateerde complicaties
Pre-eclampsie (hypertensie +/- proteinurie) met ernstige kenmerken
Ernstige bloeddrukstijging: >160/110 mmHg bij twee metingen ten minste 4 uur uit elkaar
Betrokkenheid centraal zenuwstelsel: nieuwe visusstoornissen, ernstige hoofdpijn, veranderd bewustzijn, etc
Buikpijn en leverbetrokkenheid: ernstige persisterende pijn RUQ/epigastrio die niet reageert op medicatie en/of ALT/AST >2x ULN
Trombopenie <100 x 10^9/L
Progressieve nierinsufficiëntie
Longoedeem
Placenta-insufficiëntie
Intra-uteriene groeivertraging <10e percentiel
Aanwijzingen foetale hypoxemie
Abnormale doppler flow velocimetrie in navelstreng
Oligohydramnios
Maternale vasculaire malperfusie (bv. o.b.v. histologie placenta zoals placenta-infarcten, deciduale vasculopathie en/of trombose)
Uitkomsten
PROMISSE onderzoek: SLE of eerdere trombose geassocieerd met 2x hoger risico op slechte zwangerschapsuitkomst (miskraam/IUVD of vroeggeboorte door pre-clampsie of gewicht <5e percentiel); LAC is sterkste voorspeller
PREGNANTS onderzoek:
Behandeling
Acetylsaliculzuur 80 mg 1dd + profylactisch LMWH (volgens obstetrische richtlijn ook al bij 2 herhaalde miskramen
Eventueel ophogen LMWH bij therapiefalen of toevoegen HCQ (meestal 400 mg/dag)
Wie testen?
APLA komen voor bij 1-5% van gezonde bevolking
Guidance van SSC m.b.t. testen
Altijd testen bij
Idiopathische VTE <50 jaar
VTE at 'unusual sites', bv. sinustrombose, abdominale trombose of armvenetrombose
Young stroke / TIA (<50 jaar)
Arteriële trombose op jonge leeftijd (<50 jaar)
Microvasculaire trombose
Recidef trombose onder adequate therapeutische antistolling zonder andere verklaring
Zwangerschapscomplicaties: overlijden foetus na 10 weken, herhaalde vroege miskramen, prematuriteit (<34 weken) geassocieerd met ernstige (pre)eclampsie, HELLP, placenta-insufficiëntie (foetale groeirestrictie), IUVD
SLE
Overweeg testen bij:
ITP, met name indien ook andere auto-immuun fenomenen zoals artralgie/artritis, haarverlies, zonlichtovergevoeligheid, orale ulcera, rash of trombose
Livedo reticularis, met name indien ook andere auto-immuun fenomenen of trombopenie
Jonge patiënten (<50 jaar) met non-criteria, bijvoorbeeld cognitieve dysfunctie, kleplijden of aanwijzingen voor andere systemische auto-immuunziekten
Jonge patiënten met VTE uitgelokt door disproportioneel milde risicofactor
Lupus anticoagulans
Zie Stollingstesten
Behandeling trombose
Indien veneuze of arteriële trombose: behandel met vitamine K antagonist
Indien recidief onder VKA met adequate INR:
Therapeutisch LMWH gedurende 2-4 weken, bij voorkeur met piek anti-Xa monitoring
Daarna herintroduceren VKA met INR monitoring 2-3x per week
Verhoog INR target naar 3.5 (range: 3.0-4.0)
LMWH dosis halveren als INR >2.0 en stoppen wanneer INR >2.7
Elimineer andere risicofactoren indien aanwezig (bv. pil, immobiliteit, etc)
Indien recidief onder VKA met INR 3.0-4.0:
Supratherapeutisch LMWH 2dd (20-30% boven therapeutische dosis)
Geef vitamine K 1-2 mg om bloedingsrisico te verminderen
Overweeg hydroxychloroquine
Last resort: bijstarten acetylsalicylzuur, immunosuppressiva (bv. CellCept of rituximab), IVIg
Indien arteriële tromboembolie: behandel traditionele cardiovasculaire risicofactoren (bv. hypertensie, dyslipidemie)
Primaire preventie
Welke groepen: SLE patiënten met positieve antifosfolipiden antistoffen, patiënten met obstetrisch antifosfolipidensyndroom of APLA gevonden in het kader van verlengde aPTT
Geen harde evidence for gebruik van aspirine voor primaire preventie van VTE of herseninfarct
Volgens EULAR valt aspirine te overwegen bij hoog-risico aPL profiel: persisterende positieve LAC of persisterende dubbel/triple positiviteit of persisterende hoge aPL
Cardiovasculair risicomanagement: bloeddruk, lipiden, roken, gewicht
Altijd tromboseprofylaxe bij opname, operatie, zwangerschap
Catastrofaal antifosfolipidensyndroom
Zeldzame levensbedreigende variant van antfosfolipidensyndroom, meestal bij triple-positieve patiënten met hoge titers (in ~50% APS diagnose de novo), gekarakteriseerd door trombotische complicaties (meestal microvasculair) van meerdere organen die zich tegelijkertijd of kort achter elkaar voordoen (meestal binnen dagen). Vaak TMA met trombopenie en fragmentocyten. Komt voor bij ongeveer 1% van patiënten met antifosfolipidensyndroom. Mortaliteit: 25-50%.
Criteria (definite CAPS (=alle 4 criteria) of probable CAPS)
Betrokkenheid van ≥3 organen, systemen of weefsels
Ontstaan tegelijkertijd of binnen een week
Occlusie kleine vaten bevestigd middels histopathologie in ten minste 1 orgaan of weefsel
Aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen
Risicofactoren: onderliggende genetische complementdysfunctie en triggers (infectie, operatie, maligniteit, actieve SLE, zwangerschap)
Differentiaal diagnose: diffuse intravasale stolling, HIT, primaire TMA (bv. ST-HUS, TTP), sepsis, kleine-vaten vasculitis, pre-eclampsie/HELLP
Behandeling: behandel onderliggende oorzaak, LMWH of ongefractioneerde heparine, MPNS 1000 mg 1dd gedurende 3-5 dagen en plasmaferese (5x) en/of IVIg (bv. 0.4 g/kg 1dd gedurende 5 dagen). Indien refractair: rituximab (als TTP-TMA-achtig beeld op de voorgrond staat) of eculizumab (als CM-TMA-achtig beeld met nierbetrokkenheid meer op de voorgrond staat).
Hereditaire trombofilie
Relatief risico eerste VTE
Proteine S deficiëntie
Proteine S is een vitamine K afhankelijk anticoagulant eiwit dat functioneert als cofactor voor proteine C, dat in geactiveerde vorm (APC) factor Va en factor VIIIa inactiveert
Autosomaal dominante aandoening door mutatie in PROS1 gen waardoor lagere concentratie van het vitamine K afhankelijke proteïne S. Ongeveer 60% van proteine S is gebonden aan C4b-binding protein en 40% is vrij proteine S.
Moeilijkst te diagnosticeren met zekerheid van alle trombofilieën door sterke interpersoonlijke variatie
Typen obv totaal proteine S antigeen, vrij proteine S antigeen en/of proteine S functie
Type 1 (klassiek): verminderd totaal proteine S, vrij proteine S en functie proteine S. Meestal totaal proteine S ~50% en vrij proteine S tot 15%
Type 2 (zeer zeldzaam): normaal totaal/vrij proteine S, verminderde functie door kwalitatief defect
Type 3 (zeer zeldzaam): selectief verminderd vrij proteine Sen functie proteine S
Verworven proteine S deficiëntie: zwangerschap, orale anticonceptie, DIS, acute fase reactie, acute trombose, HIV, nefrotisch syndroom, leverziekten, L-asparaginase
Diagnostiek:
Vrij proteine S (gebruiken als screening). Beschouwen als afwijkend in patiënten met VTE of sterk positieve familieanamnese als <60-65%. In gezonde personen: <33% beschouwen als sterk verhoogd risico voor VTE. Vaak herhaalde diagnostiek nodig.
Totaal proteine S antigeen
Proteine S functie
Interferentie VKA:
Interferentie DOAC: geen interferentie met chromogene assay, wel vals verhoogde clotting-based assay met DOAC; geen interferentie met vrij of totaal proteine S antigeen
Proteine C deficiënie
Proteine C is een vitamine K afhankelijke anticoagulante factor (halfwaardetijd ~6 uur) die geactiveerd wordt door trombine/trombomoduline complexen, en vervolgens factor Va en factor VIIIa inactiveert. Proteine C heeft de cofactor proteine S nodig om te functioneren.
Meestal heterozygote mutatie in PROC. Grote variatie in fenotype ondanks hetzelfde genotype.
Risico VTE 5-10x verhoogd
Typen
Type 1: verminderde antigeen en activiteit door missense of nonsense mutaties
Type 2: normaal antigeen, verminderde activiteit
Verworven proteine C deficiëntie: diffuse intravasale stolling, leverfunctiestoornis, inflammatie/infecte, uremie, asparaginase, vitamine K antagonisten, vitamine K deficiëntie
Diagnostiek (SSC aanbevelingen):
Proteine C activiteit normaal 70-140% (geen belangrijk verschil tussen mannen en vrouwen)
Chromogene assay heeft de voorkeur als screening. Gebruikt clotting-based assay als er een sterke verdenking is ondanks normale chromogene assay.
Interferentie VKA: meten ten minste 10 dagen na staken en, indien verlaagd, nogmaals na 30 dagen
Interferentie DOAC: geen interferentie chromogene assays die viper venom gebruiken, wel vals verhoogd proteine C in clotting-based assays,
Pilgebruik verhoogt proteince C gering. Geen invloed van menopause or hormone replacement therapy. Proteine C lager bij kinderen dan bij volwassenen.
Antitrombine deficiëntie
Antitrombine (SERPINC1) is een natuurlijke remmer van o.a. factor IX, factor X en trombine, en wordt gepotentieerd door heparine of (endogene) heparaansulfaat
Hereditaire antitrombine deficiëntie (activiteit <80%, vaak 40-60%) is autosomaal dominant met variabele penetrantie. Risico VTE 5-50x verhoogd (gemiddeld 16x). Komt voor bij 1-5% van patiënten met VTE. Meestal eerste VTE tussen 10-50 jaar. Ook een mild verlaagd AT (70-80%) verhoogt het risico op recidief VTE
Typen
Type 1 deficiëntie: verminderde antitrombine concentratie en activiteit
Type 2 defecten: functioneel defect
Verworven antitrombine deficiëntie: DIS (verbruik), operatie (verbruik), leverdysfunctie (verminderde aanmaak), nefrotisch syndroom (verlies), trauma (verbruik), zwangerschap, orale anticonceptiva en heparine (meestal wordt AT <70% niet veroorzaakt door heparine), L-asparaginase, ECMO
Diagnostiek
Test: Plasma wordt geïncubeerd met een overmaat van FXa in de aanwezigheid van heparine. De restactiviteit van FXa wordt gemeten aan de hand van de omzetting van het substraat in een peptide en para-nitroaniline (pNA). De hoeveelheid pNA is omgekeerd evenredig met de concentratie AT in het plasma.
Referentiewaarden: 80-140%
Indien <70%: diagnose bevestigd, met name bij positieve familieanamnese (indien geen interferentie of verworven oorzaak)
Indien 70-79%: test herhalen of genetisch onderzoek
Interferentie:
Geen effect dabigatran of LMWH
Verhoogd antitrombine door edoxaban/rivaroxaban/apixaban (dus DOAC remove gebruiken)
Verlaagd antitrombine door UFH
Cascadescreening voor 1e graads familieleden geadviseerd om advies te geven over orale anticonceptie, beleid bij zwanger en profylaxe in hoog-risico situaties
Behandeling met heparine bij antitrombine deficiëntie (bron)
Operatie met UFH: indien antitrombine <70%, streef naar antitrombine 80-120% door suppletie van antitrombine
Profylaxe met LMWH na operatie: overweeg hogere dosering (bv. nadroparine 3800 IE of 5700 IE). Alternatief bij operaties met zeer hoog VTE risico (bv. sectio of kanker): suppletie antitrombine gedurende bijvoorbeeld 5 dagen.
Behandeling met LMWH: anti-factor Xa waarde doorgaans lager bij patiënten met antitrombinedeficiëntie (bron)
Suppletie perioperatief (bron)
In principe met oplaaddosis streven naar 100-120%
Oplaaddosis: ( [streef AT - baseline AT] x kg ) / 1.4
Onderhoud: ~60% van oplaaddosis iedere 24 uur
Monitoring: dalspiegel, piekspiegel, na 12 uur en en vervolgens vóór iedere nieuwe infusie
Bron: SSC ISTH
Factor V Leiden
Mutatie in factor V (R506Q / rs6025) waardoor er resistentie tegen geactiveerd proteine C ontstaat.
Diagnostiek (in AMC 1x per 4 weken)
Stap 1: APC ratio waarbij invloed van geactiveerd proteine C op de aPTT wordt beoordeeld. De aPTT wordt 1x uitgevoerd met APC en 1x zonder APC. De ratio van deze aPTTs (aPTT met APC / aPTT zonder APC) is normaal >2.5 doordat APC de aPTT hoort te remmen.
Ratio >2,5 = normaal
Ratio ≤2.5 = mogelijk FV-Leiden mutatie aanwezig
Stap 2: DNA onderzoek
De APC ratio is mogelijk een betere indicator voor het tromboserisico dan sec de genetische diagnostiek (zie hier). Zo is een sterk verlaagde APC ratio bij heterozygositeit ('pseudo-homozygositeit') mogelijk sterker geassocieerd met trombose dan een hogere APC ratio bij heterzygositeit. Omgekeerd kan een normale APC ratio gevonden worden ondanks heterozygositeit ('pseudo-wild type factor V") door andere mutaties op hetzelfde gen.
Interferentie VKA en DOAC: APC ratio kan niet verricht worden
Hyperhomocysteinemie
Homocysteine is een intermediair in het metabolisme van het essentiële aminozuur methionine.
Kliniek: premature athersosclerose, arteriële dissectie, VTE op jonge leeftijd, herseninfarct of myocardinfarct op jonge leeftijd, mentale retardatie, ectopia lentis
Lab (bij voorkeur nuchtere bepaling)
Normaal: <15 umol/L
Mild verhoogd: 15-30 umol/L --> vitamine B12 en foliumzuur bepalen (evt. MMA en vitamine B6), zo nodig suppleren en hermeten na 3 maanden
Verhoogd: 30-100 umol/L --> vitamine B12 en foliumzuur bepalen (evt. MMA en vitamine B6), zo nodig suppleren en hermeten na 3 maanden
Ernstig verhoogd: >100 umol/L --> genetische diagnostiek, verwijs naar metabool internist
Oorzaken hyperhomocysteinemie
Genetisch: MTHFR C677T variant (~30% bevolking heterozygoot), MTHFR deficiëntie, CBS deficiëntie (=klassieke homocystinurie), MS deficiëntie, afwijkingen in cobalaminegen
Medicamenteus: methotrexaat, metformine, fibraten, cholestramine, nicotinezuur, orale anticonceptie, diuretica, anti-epileptica, antacida
Ziekten: chronische nierschade, hypothyreoidie, auto-immuungastritis, coeliakie
Intoxicaties: lachgas (inactiveert vitamine B12), roken, alcohol
Overig: diëtaire deficiëntie van vitamine B12, vitamine B6 of foliumzuur
Behandeling: suppletie vitamine B12, foliumzuur en eventueel vitamine B6.