Embedded Files
Cirrose leidt tot
- Verminderde leverfunctie
- Portale hypertensie (door structurele en functionele verhoging van weerstand)
- Verhoogd risico HCC
Risicofactoren decompensatie
- Portatrombose
- HCC
- Infectie (door toename van portale hypertensie door toename van functionele weerstand)
- Hypotensie
- Progressie cirrose
Cascade
- Portale hypertensie
- Dilatatie in splanchnisch vaatbed (ook door bacteriële translocatie)
- Portosystemitsche collateralen
- Daling effectief circulered volume
- Activatie RAAS + ADH + sympathicus
- Retentie natrium (en dus water)
- Ascites
Diagnostiek ascites
Diagnostiek ascites
- Aanvragen: neutrofielen (SBP indien >=0.25), eiwit (SBP profylaxe indien <15), albumine, kweek, cytologie
- SAAG = (albumine serum) – (albumin ascites); indien >=11, dan transsudaat
- Indien transsudaat, dan pleit eiwit >25 g/L voor cardiale ascites (bron)
Poliklinische behandeling cirrose
Poliklinische behandeling cirrose
Behandeling ascites
- Zoutbeperking (ca. 6 gram per dag)
- Indien graad 2 ascites (= ascites detecteerbaar bij lichamelijk onderzoek)
- Spironolacton (start 50 mg/dag, max 400 mg/dag)
- Indien onvoldoende effect: furosemide bijstarten (start met 40 mg 1dd, max 160 mg)
- Niet direct starten bij patiënten met gastrointestinaal bloedverlies, nierfunctiestoornis, hepatische encefalopathie, hyponatriemie of hypo-/hyperkaliemie; eerst corrigeren
- Stop indien hyponatriemie <125 mmol/L, hypokaliemie <3 mmol/L, acute nierinsufficientie of (verergering van) hepatische encefalopathie
- Indien graad 3 ascites (= veel ascites met duidelijke abdominale distensie): ascitesdrainage; na elke 2 liter, op klem zetten en albumine 20 gram (= 1 flesje) teruggeven
- Indien refractaire ascites: herhaalde ascitesdrainage, stop diuretica indien niet >30 mmol natriumuitscheiding in 24-uurs urine, overweeg TIPS
Behandeling hyponatriemie <130 mmol/L: vochtbeperking 1000 ml/dag, hypertoon zout alleen bij levensbedreigende hyponatriemie
Behandeling hydrothorax: diuretica, thoracocentese, overweeg TIPS, overweeg pleurodese
Behandeling oesofagusvarices: niet-selectieve beta-blokker (indien kleine varices), rubberbandligatie (indien middelgrote varices), overweeg TIPS
Behandeling SBP: SWAB, albuminesuppletie (1.5 g/kg bij diagnose en 1 g/kg op dag 3); na herstel: norfloxacine profylaxe
Behandeling oesofagusvaricesbloeding
Behandeling oesofagusvaricesbloeding
Behandeling
- Start octreotide 50 mcg bolus waarna 50 mcg/uur (95% stopt met bloeden door octreotide door splanchnische vasoconstrictie)
- Start ceftriaxon 2000 mg 1dd (profylactisch)
- Start PPI (aangezien ulcuslijden niet direct uitgesloten kan worden)
- Stop antistolling, evt. couperen
- Streef hemoglobine: 4.5-5 mmol/L
- Overweeg lactulose 25 g 2dd ter preventie hepatische encefalopathie
- Bereken Child-Pugh en MELD score voor inschatten prognose
- Endoscopie <12 uur voor rubberbandligatie
- Overweeg early TIPS in hoog risico op re-bleed
Zie ook Acute Boekje (gastro-intestinale bloeding)
Somatostatine --> octreotide; bron
Behandeling acute nierinsufficiëntie
Behandeling acute nierinsufficiëntie
AKI = kreatininestijging >50% binnen 7 dagen; bronStage 1: diurese <0.5 ml/kg/h x 6-12h; Stage 2: diurese <0.5 ml/kg/h x 12h; Stage 3: diurese <0.5 ml/kg/h x 24h of anurie x 12h
Behandeling hepatische encefalopathie
Behandeling hepatische encefalopathie
Definitie: hersendysfunctie als gevolg van leverziekte of portosystemische shunt
Pathogenese
- Ammoniak (NH3) is een (neuro)toxisch afbraakproduct van eiwitten/aminozuren. Het maag-darmkanaal is een belangrijke bron van ammoniak (50%). De overige ammoniak is endogeen geproduceerd, met name in de nieren.
- Ammoniak wordt in de darm deels omgezet naar NH4+ door het zure milieu (NH3 + H+ = NH4+). Het overige ammoniak wordt opgenomen in de portale circulatie.
- De lever metaboliseert ammoniak in de ureumcyclus tot het niet-toxische ureum.
- Bij levercirrose ontstaat hyperammoniëmie door portosystemische shunts, verminderde leverfuntie (ureumcyclus) en spierverlies (spieren zijn een belangrijke bron van extrahepatische metabolisering ammoniak)
- Het werkingsmechanisme van lactulose berust op de vorming van korte-keten vetzuren door bacteriën (uit de suikers uit lactulose), waardoor de pH in de darm verlaagd wordt en er meer NH4+ gemaakt wordt (wat niet opgenomen wordt in de circulatie). Als alternatief kan ook macrogol worden gegeven.
- Het werkingsmechanisme van rifaximine berust op bacteriële decontaminatie waardoor de ammoniakproductie verminderd wordt.
Precipiterende factoren: infectie, operatie, braken/diarree, overmatig gebruik diuretica, overmatig gebruik sedativa, gastro-intestinale bloeding, overmatig eiwitgebruik, obstipatie,
Gradering volgen West-Haven
- Graad 1: gedragsveranderingen, milde verwardheid, slaapstoornis, spraakverandering
- Graad 2: lethargie, matig-ernstige verwardheid
- Graad 3: stupor, incoherente spraak, somnolent maar wel wekbaar
- Graad 4: coma, niet responsief op pijn
Onderzoek: flapping tremor/asterixis (gevolg van tonusverlies), 1 minuut dierennamenspel, number connection test
Behandeling: wegnemen van precipiterende factoren, eiwitbeperking (bv. 20 g/24h, zo snel als mogelijk weer uitbreiden naar 1 mg/kg), lactulose 50 ml 3dd po of 250 mg per klysma (streven naar 2-3x/dag zachte ontlasting)
Page updated
Google Sites
Report abuse