Cirrose

Cirrose leidt tot

  1. Verminderde leverfunctie
  2. Portale hypertensie (door structurele en functionele verhoging van weerstand)
  3. Verhoogd risico HCC

Risicofactoren decompensatie

  • Portatrombose
  • HCC
  • Infectie (door toename van portale hypertensie door toename van functionele weerstand)
  • Hypotensie
  • Progressie cirrose

Cascade

  1. Portale hypertensie
  2. Dilatatie in splanchnisch vaatbed (ook door bacteriële translocatie)
  3. Portosystemitsche collateralen
  4. Daling effectief circulered volume
  5. Activatie RAAS + ADH + sympathicus
  6. Retentie natrium (en dus water)
  7. Ascites

Diagnostiek ascites

  • Aanvragen: neutrofielen (SBP indien >=0.25), eiwit (SBP profylaxe indien <15), albumine, kweek, cytologie
  • SAAG = (albumine serum) – (albumin ascites); indien >=11, dan transsudaat
  • Indien transsudaat, dan pleit eiwit >25 g/L voor cardiale ascites (bron)

Poliklinische behandeling cirrose

Behandeling ascites

  • Zoutbeperking (ca. 6 gram per dag)
  • Indien graad 2 ascites (= ascites detecteerbaar bij lichamelijk onderzoek)
    • Spironolacton (start 50 mg/dag, max 400 mg/dag)
    • Indien onvoldoende effect: furosemide bijstarten (start met 40 mg 1dd, max 160 mg)
    • Niet direct starten bij patiënten met gastrointestinaal bloedverlies, nierfunctiestoornis, hepatische encefalopathie, hyponatriemie of hypo-/hyperkaliemie; eerst corrigeren
    • Stop indien hyponatriemie <125 mmol/L, hypokaliemie <3 mmol/L, acute nierinsufficientie of (verergering van) hepatische encefalopathie
  • Indien graad 3 ascites (= veel ascites met duidelijke abdominale distensie): ascitesdrainage; na elke 2 liter, op klem zetten en albumine 20 gram (= 1 flesje) teruggeven
  • Indien refractaire ascites: herhaalde ascitesdrainage, stop diuretica indien niet >30 mmol natriumuitscheiding in 24-uurs urine, overweeg TIPS

Behandeling hyponatriemie <130 mmol/L: vochtbeperking 1000 ml/dag, hypertoon zout alleen bij levensbedreigende hyponatriemie

Behandeling hydrothorax: diuretica, thoracocentese, overweeg TIPS, overweeg pleurodese

Behandeling oesofagusvarices: niet-selectieve beta-blokker (indien kleine varices), rubberbandligatie (indien middelgrote varices), overweeg TIPS

Behandeling SBP: SWAB, albuminesuppletie (1.5 g/kg bij diagnose en 1 g/kg op dag 3); na herstel: norfloxacine profylaxe

Behandeling oesofagusvaricesbloeding

Behandeling

  • Start octreotide 50 mcg bolus waarna 50 mcg/uur (95% stopt met bloeden door octreotide door splanchnische vasoconstrictie)
  • Start ceftriaxon 2000 mg 1dd (profylactisch)
  • Start PPI (aangezien ulcuslijden niet direct uitgesloten kan worden)
  • Stop antistolling, evt. couperen
  • Streef hemoglobine: 4.5-5 mmol/L
  • Overweeg lactulose 25 g 2dd ter preventie hepatische encefalopathie
  • Bereken Child-Pugh en MELD score voor inschatten prognose
  • Endoscopie <12 uur voor rubberbandligatie
  • Overweeg early TIPS in hoog risico op re-bleed

Zie ook Acute Boekje (gastro-intestinale bloeding)

Somatostatine --> octreotide; bron

Behandeling acute nierinsufficiëntie

AKI = kreatininestijging >50% binnen 7 dagen; bronStage 1: diurese <0.5 ml/kg/h x 6-12h; Stage 2: diurese <0.5 ml/kg/h x 12h; Stage 3: diurese <0.5 ml/kg/h x 24h of anurie x 12h

Behandeling hepatische encefalopathie

Definitie: hersendysfunctie als gevolg van leverziekte of portosystemische shunt

Pathogenese

  • Ammoniak (NH3) is een (neuro)toxisch afbraakproduct van eiwitten/aminozuren. Het maag-darmkanaal is een belangrijke bron van ammoniak (50%). De overige ammoniak is endogeen geproduceerd, met name in de nieren.
  • Ammoniak wordt in de darm deels omgezet naar NH4+ door het zure milieu (NH3 + H+ = NH4+). Het overige ammoniak wordt opgenomen in de portale circulatie.
  • De lever metaboliseert ammoniak in de ureumcyclus tot het niet-toxische ureum.
  • Bij levercirrose ontstaat hyperammoniëmie door portosystemische shunts, verminderde leverfuntie (ureumcyclus) en spierverlies (spieren zijn een belangrijke bron van extrahepatische metabolisering ammoniak)
  • Het werkingsmechanisme van lactulose berust op de vorming van korte-keten vetzuren door bacteriën (uit de suikers uit lactulose), waardoor de pH in de darm verlaagd wordt en er meer NH4+ gemaakt wordt (wat niet opgenomen wordt in de circulatie). Als alternatief kan ook macrogol worden gegeven.
  • Het werkingsmechanisme van rifaximine berust op bacteriële decontaminatie waardoor de ammoniakproductie verminderd wordt.

Precipiterende factoren: infectie, operatie, braken/diarree, overmatig gebruik diuretica, overmatig gebruik sedativa, gastro-intestinale bloeding, overmatig eiwitgebruik, obstipatie,

Gradering volgen West-Haven

  • Graad 1: gedragsveranderingen, milde verwardheid, slaapstoornis, spraakverandering
  • Graad 2: lethargie, matig-ernstige verwardheid
  • Graad 3: stupor, incoherente spraak, somnolent maar wel wekbaar
  • Graad 4: coma, niet responsief op pijn

Onderzoek: flapping tremor/asterixis (gevolg van tonusverlies), 1 minuut dierennamenspel, number connection test

Behandeling: wegnemen van precipiterende factoren, eiwitbeperking (bv. 20 g/24h, zo snel als mogelijk weer uitbreiden naar 1 mg/kg), lactulose 50 ml 3dd po of 250 mg per klysma (streven naar 2-3x/dag zachte ontlasting)