Normale zwangerschap en miskramen
Ontwikkelinsstadia
Embryonale periode
De zwangerschapsduur (amenorroeduur, AD) wordt berekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (en dus niet vanaf eicelbevruchting, wat later plaatsvindt)
De bevruchte eicel (blastocyst) hecht bij aan het eind van 3 weken amenorroe (ca. AD 3+6) aan het endometrium waarna het in enkele dagen innestelt. Innesteling is voltooid na ca. 4 weken amenorroe (ca. AD 4+6)
HCG wordt gemaakt door de blastocyst en is detecteerbaar in urine of serum aan het begin van de derde week amenorroe (ca. AD 3+0)
Hartactie is normaliter te detecteren middels transvaginale echoscopie vanaf halverwege de 5e week amenorroeduur (ca. AD 5+4). Een echo wordt aangeboden vanaf 6 weken zwangerschap als er zorgen zijn over de vitaliteit van een zwangerschap (bron).
Foetale periode
Volgens obstetrische definities start de foetale periode bij 10 weken amenorroeduur
Dit is ook ongeveer het moment waarop er echt sprake is van oxygenotie door circulatie i.p.v. diffusie
Miskramen
Een zwangerschapsverlies (miskraam) is gedefinieerd als spontaan verlies van een zwangerschap voordat de foetus levensvatbaar is. De term omvat alle zwangerschapsverliezen vanaf de conceptie tot 24 weken zwangerschap (bron).
Zwangerschapsverlies treedt op in ca. 33% van zwangerschappen.
66% peri-implantatie
33% pre-embryonisch of embryonisch
1-2%: na 10 weken
Vroege miskraam
Embryonaal verlies <10 weken zwangerschapsduur.
Peri-implantatie miskramen: Ongeveer 2/3 van de vroege miskramen vindt plaats binnen 3-4 weken amenorroeduur (dus geen geslaagde innesteling). Deze worden vaak niet opgemerkt door de zwangere. Zeer vaak (<90%) het gevolg van abnormaal karyotype (aneuploidie).
Pre-embryonische miskraam (lege vruchtzak): Waarschijnlijk stopt de ontwikkeling reeds voor gastrulatie.
Embryonisch verlies: Miskraam <10 weken maar na eerdere positieve foetale hartactie of verlies van een emrbyo. In ca. 50% van gevallen het volg van aneuploidie.
Late miskraam
Foetaal overlijden bij 10-20 weken zwangerschapsduur
Vroeg foetaal overlijden : 10-16 weken
Laat foetaal overlijden: 16-20 weken
Intra-uteriene vruchtdood
Foetaal overlijden >20-22 weken
Herhaalde miskramen
Achtergrond
Primaire herhaalde miskraam: miskraam zonder vorige (levensvatbare) zwangerschap na 24 weken
Secundaire herhaalde miskraam: zwangerschapsverlies na één of meer vorige zwangerschappen na 24 weken
Obstetrische definitie (bron)
2 of meer miskramen
Deze hoeven niet opeenvolgend te zijn
De zwangerschap dient bevestigd te zijn ten minste middels b-hCG (en hoeven dus niet gevisualiseerd te zijn)
Gevisualiseerde ectopische- en molazwangerschappen en implantatiefalen vallen niet onder de definitie.
Komt voor bij 1-2% van koppels
Definitie voor APS: 3 of meer opeenvolgende miskramen
Diagnostiek volgens richtlijn (bron)
Anatomie: Bied onderzoek naar de anatomie van de uterus aan bij vrouwen met herhaalde miskramen.
Mannelijke partner: Beoordeel bij de mannelijke partner leefstijlfactoren (roken, alcoholconsumptie, beweegpatroon en lichaamsgewicht).
Schildklier: TSH, maar niet standaard ook anti-TPO
Aneuploidie: Het verrichten van een genetische analyse van het zwangerschapsweefsel wordt niet routinematig aanbevolen, tenzij er sprake is van structurele afwijkingen/echoafwijkingen.
Aneuploidie is een bekende oorzaak van sporadische en herhaalde miskramen. De frequentie van aneuploidie als oorzaak van een vroege miskraam neemt toe met maternale leeftijd. Aneuploidie komt met vergelijkbare frequenties voor bij vrouwen met een sporadische en herhaalde miskramen. Genetische analyse van miskraamweefsel heeft het voordeel dat het de patiënte een oorzaak kan geven voor het verlies van de zwangerschap. Daarnaast kan het helpen om te bepalen welk aanvullend onderzoek dan wel behandeling nodig kan zijn. Nadeel is echter dat ook als een chromosoomafwijking wordt aangetoond, andere oorzaken van het optreden van een miskraam niet automatisch zijn uitgesloten.
Trombofilie: Screen niet routinematig op het voorkomen van erfelijke trombofilie bij vrouwen met herhaalde miskramen. Verricht geen diagnostiek naar homocysteïne bij vrouwen met herhaalde miskramen.
APS: Verricht screening op de aanwezigheid van antifosfolipiden-antistoffen (lupus anticoagulans, anticardiolipine-antistoffen IgG en IgM, en anti-β2GPI-antistoffen IgG en IgM) bij vrouwen met herhaalde miskramen.