Armvenetrombose

Oorzaken

Maak onderscheid tussen primaire en secundaire armvenetrombose (bv. centrale lijn, pacemakerdraden, kanker en andere trombofilieën). Een primaire armvenetrombose is vaak het gevolg van een thoracic outlet syndroom. Thoracic outlet syndroom kan arterieel (aTOS), veneus (vTOS) of neurogeen (nTOS) zijn. nTOS komt het vaakst voor, vTOS is slechts 3% van totaal.

Anatomie: TOS ontstaat meestal door compressie van structuren (arterie, vene of plexus brachialis) tussen clavicula en eerste rib (costoclaviculaire ruimte), al dan niet in combinatie met predisponerende anatomische factoren (te lateraal verlopend costoclaviculair ligament, te mediaal insererende m. scalenus anterior, hypertrofische m. scalenus en/of ossale afwijkingen van eerste rib of clavicula. Overige vormen van compressie: binnen scalenuspoort, binnen pectoralis minor ruimte of door andere structuren (bv. halsrib, littekenweefsel of spierafwijkingen zoals fusie m. scaleni)
Er zijn drie categorieën vTOS
- Intermitterende (positionele) vTOS: houdingsafhankelijke obstructie van v. subclavia
- Acuut vTOS: acute trombotische complicatie van vTOS
- Chronisch vTOS: klachten >3 maanden
vTOS is vaak het gevolg van repetitieve bewegingen van de armen, vaak boven schouderniveau, en kan leiden tot schade aan de intima, fibrosering, vernauwing en uiteindelijk trombose. Een significante stenose wordt gekenmerkt door ≥50% afname van lumen en/of aanwezigheid van een (dominant) collateraal systeem en/of beperkingen in flow door septa en synechiae.

Compressie tussen clavicula en eerste rib

Compressie door halsrib

Drie plaatsen van mogelijke compressie

Meest craniaal: scalenuspoortMidden: costoclaviculaire ruimteMeest caudaal: pectoralis minor ruimte

Echografie
Bij twijfel over diagnose DVT: CT-venografie
Bij verdenking vTOS: echografie met provocatie
Bij verdenking vTOS en inconclusieve/negatieve duplex : flebografie (met provocatie)
Bij verdenking vTOS: X-thorax (halsrib? misvervorming van de eerste rib? oude fractuur van eerste rib of clavicula?), flebografie

Therapeutische antistolling, ten minste 3 maanden. Geen bezwaar tegen DOAC.
Indien kathergerelateerde trombose: lijn verwijderen indien niet meer nodig, niet meer functioneel, contraindicatie voor antistolling, geen verbetering klachten na starten antistolling of bedreigde arm. Antistolling continueren zolang lijn in situ. Behandelduur is 3 maanden vanaf diagnose, niet vanaf het verwijderen van de lijn.
Steunkous
Indien forse posttrombotische klachten, dan eventueel een veneus interponaat aangelegd worden

Overleg laagdrempelig met interventieradioloog en vaatchirurg.
Indien jonge leeftijd en forse klachten: overweeg kathetergeleide trombolyse (binnen 2 weken na diagnose, soms nog tot 3 weken)
Verricht binnen 1-2 maanden na trombolyse altijd thoracic outlet decompressie, oftwel een ribresectie gecombineerd met verwijdering mm. scaleni. Zonder ribresectie wordt het onderliggende probleem niet verholpen en is er een grote kans op een recidief. Complicaties: majeure bloeding, plexusletel, infectie, pneumothorax of scapula alata.
Soms nadien nog behandeling middels PTA nodig van residuale lesies
Continueer DOAC gedurende ten minste 6 weken (en in selecte gevallen 12 weken) na thoracic outlet decompressie.